Коронавирус: етическата пандемия – Аглая Денкова

Сп. „Етически изследвания“, бр. 5, кн. 1/2020

КОРОНАВИРУС: ЕТИЧЕСКАТА ПАНДЕМИЯ

АГЛАЯ ДЕНКОВА

СУ „Св. Климент Охридски”

aglayadenkova@gmail.com

CORONAVIRUS: THE ETHICS’ PANDEMIC

AGLAYA DENKOVA

Sofia University “St. Kliment Ohridski”, Sofia

Abstract

Аn attempt is made to identify the most common major ethical issues and dilemmas related to equality and other fundamental concepts that arise around the pandemic measures. Those that affect the allocation of scarce resources for prevention and therapy are of particular interest. The purpose of the text is not to give moral judgments about the reduction of individual rights, but to illustrate how ethics, understood as a social convention, while indispensable at a time of crisis, is in fact ephemeral.

Keywords: ethics, Covid-19, pandemic, rights, resources

През 2020 г. SARS-CoV-2, т. нар. коронавирус или Covid-19, заля света, като до момента заболелите са над 3,600,000, от които над 250,000 са починали. Коронавирусът промени света за по-малко от две седмици. Причината за това беше и е реакцията на почти всички правителства, които наложиха различни по строгост изолационни мерки срещу бързото му разпространение, за да ограничат пораженията върху здравната система и сравнително високата смъртност при заболелите, особено при уязвимите групи – хора, страдащи от други заболявания, възрастни над 60 г. и т.н.

Макар изначално медицински, коронавирусът се оказва многопластов проблем, засягащ полетата на политиката, почти всички, но най-вече обслужващите сектори, икономиката, природните и обществените науки, културата, религията, спорта и развлекателната индустрия. Доколкото индивидуалните права и свободи се изправят срещу тези на други индивиди и срещу идеята за всеобщо благо, етическите и най-вече биоетическите рефлексии около създалата се ситуация са изключително релевантни и необходими. Подобни размишления засягат и отношението на държавата и всички нейни структури към различните нива на индивидуални права, над които в условията на пандемия за пръв път в историята се поставя всеобщото право на живот и здравна грижа.

Най-старите идеи за йерархията в държавата са всъщност тези, според които гражданинът й принадлежи; неговото добруване е важно само доколкото се припокрива с всеобщото благо или допринася за него: „макар и едно и също да е благото за отделния човек и за държавата, все пак изглежда е по-важно и по-правилно е да се открие и да се опазва благото за държавата“ (Аристотел, 1993:18). Разбира се, от втората половина на XX в. тази представа бива отчасти забравена; светът се движи към все по-голяма индивидуализация, при която вече фокусът пада предимно върху отделния индивид. Това се придружава от развитието на илюзията, че всъщност държавата се стреми да осигурява по-добър живот на всеки един от гражданите. За това несъмнено допринася дигитализацията на света, с която правата на отделния индивид се разрастват, дори само при обхвата на възможността за тяхното упражняване . Някои от тези права, като право на живот, на равенство, на достъп до лечение, както и на много други индивидуални свободи, засягащи и подкрепящи свободното разпространение на информация, все по-често биват разглеждани като абсолютни: всеки индивид трябва да е и се явява техен носител.

В текста се набелязват някои от основните етически проблеми, свързани с равноправието и други фундаментални концепции, които възникват около мерките срещу пандемията. От основен интерес са най-вече тези, които засягат разпределението на ресурсите за превенция и терапия. Тезата е, че колкото и да се говори за всеобщи и равни човешки права, това съвсем не превръща тези идеологически постулати в реалност, а ги връща към познатия регион на лозунгите и илюзиите, дори на основанието, че от пандемията и карантинните мерки страдат най-вече ощетените откъм икономическа, социална и здравна сигурност. Цел на текста не е да дава морални оценки относно прекрачването на индивидуалните права, а да онагледи как етиката, разбирана като социална конвенция, макар и безкрайно необходима в момент на криза, всъщност се оказва ефимерна.

1. Тестове за SARS-CoV-2

Първият ресурс, който се смята за изключително важен при борбата с коронавируса, , е тестът. Към момента има два типа теста, които се оказват сравнително надеждни и се прилагат в практиката – т. нар. PCR (1) и серологичните тестове, изследващи наличието на антитела в организма (2). Именно чрез изследването на антитела може да се проследи каква част от хората са били заразени, което е от особена важност, когато става дума за придобиване на т. нар. стаден имунитет, при който се очаква голям процент от индивидите да се разболеят от коронавируса, изграждайки антитела, каквато беше доскоро политиката във Великобритания.

Тестовете са от съществено значение за овладяването на болестта. Разбира се, държавата носи отговорност за поръчването и разпределението на тестовете в публичния сектор. Въпросът, който обаче остава, е какво се случва в частния сектор и доколко могат да се проследяват и регулират злоупотребите в него. От началото на пандемията множество фирми и частни лица, нерядко имащи повече общо с търговията, отколкото с медицината, са закупили голям брой тестове, като те сами могат да определят не само цената им, но и как да приоритизират клиентите си. Ярък пример за това може да бъде МЦ „Св. Пантелеймон“, който даже има и промоция: „Обикновен бърз тест за коронавирус – намалена цена 35лв. вместо 39лв., намалението важи до 10.05.2020г.“ [1]. Те, а и други, предлагат т. нар. Лукс опция, при която клиентът не чака ред и вземането на проба се прави в отделна стая във всички условия за сигурност, които липсват дори и за медицинския персонал в много болници. Разбира се, луксът е и по-скъп. Огромен брой частни центрове, лаборатории и клиники инструментализират хора в уязвимо положение. Въпросът е какво се случва при установяване на зараза. Отговорът е лесен: заразеното лице се насочва към държавно здравно заведение. Намесва се и държавата: позитивният тест пряко води до подчиняване на личния живот на индивида под нормите на извънредното положение, ограничаването на някои лични свободи и възможната стигматизация от близкото му обкръжение. Веднага щом някой бъде диагностициран посредством тест, съответните власти биват уведомени, а на индивида се налага задължителна карантина, по време на която той няма право да напуска пределите на дома си, освен по неотложни медицински причини. Болният също е длъжен да даде пълна информация за местата, които е посещавал, а и хората, с които е имал дори и кратък контакт, като така се нарушава правото на неприкосновеност на личния живот и тайната на кореспонденцията. Разбира се, това е допустимо, доколкото целта е опазване на обществото.

Проблематична е появата на приложения, чрез които човек може да провери къде има хора, болни от коронавирус, местата, на които е бил, а и добавената към някои приложения аларма за оповестяване на болните в околността [2]. Макар и с много уговорки, ако употребата на подобни приложения бъде приета за морално допустима и не в разрез в закона, пак остава съмнението доколко личните данни са анонимизирани, а и как се съхраняват. Данните за здравословното състояние спадат към медицинската информация [3], която се счита за чувствителна. Напоследък обаче зачестяват случаите на киберпрестъпност, в частност на киберхакерството, и подобна информация може лесно да стане публично достояние, а оттам да зачестят и злоупотребите, свързани с лични медицински данни, какъвто беше случаят с Project Nightingale [4], и пр. Но дори и без изтичане на такъв тип данни, стигматизацията на индивида е факт – в близост има опасен за другия индивид, който трябва да бъде избягван на всяка цена. Причината се корени в това, че болшинството от хората не са достатъчно информирани относно това как протича заболяването, а и няма еднозначни данни за инкубационния период, също и колко време болният е преносител и заразен.

За стигматизацията на заразените способства и една идея за нов медицински документ – т.нар. паспорти за имунитет от коронавирус. Те биха могли да се ползват в широкия диапазон от влизане и излизане от една страна до възможността да се пребивава в хотел или да се получават ваучери за почивка. Идеята зад тях е семпла, а и утилитарно насочена. Когато човек преболедува, се предполага, че той изгражда антитела към вируса, съответно му се прави серологичен тест и му се издава паспорт, удостоверяващ, че той не е опасен за други хора. По същия метод към хората, изградили имунитет, могат да се присъединят и тези, които докажат, че са здрави и към момента не боледуват от Covid-19. Естествено, от етическа перспектива концепцията за подобен документ е обезпокоителна. Така се допуска, че се създава „ново“ общество, което е здраво, а и има доста повече права от болните, които продължават да са изолирани. Това, разбира се, отслабва още повече една и без това уязвима група. Проблематично е и доколко е оправдана употребата на новия медицински документ, защото не е сигурно дали човек е устойчив на вируса, ако вече веднъж е бил изложен на него, а и дали SARSCoV-2 не мутира, но на това ще се обърне по-специално внимание в третата част.

Разбира се, подобни методики на проследяване лесно могат да да бъдат употребявани по начин, който накърнява достойнството, правото на анонимност и защитата на лични данни. Същественият въпрос тук е дали държавата е редно да има толкова голям достъп до лична информация и дали е морално приемливо изобщо да легитимира употребата й само чрез утилитарни доводи. И не е ли парадоксално някои хора, макар и неформално, да бъдат лишавани от права, докато други биват поощрявани, изцяло въз основа на здравен статус?

2. Лечение на SARS-CoV-2

Когато става дума за Covid-19, към момента няма открито лекарство или еднозначен протокол за лечение. Към момента това се отдава на данните, че в рискова група попадат и хора, страдащи от други заболявания (Jordan, R., Adab, P. 2020: 368:m1198), най-вече със сърдечни такива (Zheng, Y., Ma, Y., Zhang, J. et al., 2020: 259–260), при които вирусът по-скоро ускорява до смърт изтощението на организма. Ако случаят не е особено тежък, лечението може да бъде проведено в домашни условия, след консултация с лекар, като обикновено се назначават антибиотици за респираторни инфекции. Ако болният има много висока температура и затруднено дишане, той бива хоспитализиран, а при най-тежките случаи, пациентът бива поставен на вентилаторно обдишване и интубация. Все пак има свидетелства, че последната по-скоро е опасна и рядко помага в тежки случаи, доколкото и без това обезсилен организъм бива подлаган на пълна упойка, докато дробовете му не се възстановят (Kutscher, E., Kladney, M., 2020). Именно упойката се явява рискова, особено за хора в по-напреднала възраст.

Един от най-явните медицински и етически проблеми е този с потенциалния недостиг на вентилатори, защото в такива ситуации лекарят трябва по бърз и рационален начин да вземе решение кой да живее и кой не. Изначално това е проблем, който е свързан с идеята за отговорността – как един човек следва да реши дали някой да живее и дали изобщо е редно отговорността на избора да пада само върху един човек. Добре е да се има предвид, че професионалистите, грижещи се за нашето здраве, са изложени на постоянен стрес и продължителни работни смени. Сега, когато има толкова тежка здравна криза, недостигът на медицински персонал е голям, затова и немалко лекари са на смяна над 12 ч. Лекарите в Ухан например дори и не се прибират вкъщи при семействата си. Там и почти навсякъде по света, включително и в България, има отделени стаи за медицинския персонал, които те обитават. Наред с преумората, липсата на семейството, невъзможността за водене на пълноценен живот и неудобството, на които повечето професионалисти са изложени, те стават свидетели на смъртта на свои пациенти, без да могат да им помогнат по какъвто и да е начин. И не само това: понякога трябва да отсъждат кой точно да не получи лечение. Лекарите и медицинският персонал, когато са най-уязвими, биват заставени за един миг да решават въпроси, които в човешката история рядко са намирали еднозначен отговор: как и по какво се оценява човешкият живот, кой заслужава да живее.

Изкуственият интелект се имплементира сравнително бързо в медицинската практика, като има алгоритми, облекчаващи лекарите. Във Великобритания в момента има наличен такъв, който може да взима трудните решения кой да получи лечение (Hao, K. 2020).

При употребата на изкуствен интелект отпада опасността от липса на обективност от страна на медицинския персонал при приотизирането на пациентите, но и отговорността за този важен и животорешаващ избор се измества – тя бива прехвърлена изцяло на изкуствения интелект. Това, от своя страна, поражда редица философски, а и правни въпроси, като този дали всъщност изкуственият интелект може да бъде (морален) агент, може ли изобщо той да бъде отговорен за определени изходи, ако да – как, ако не, то кой тогава носи отговорност и други.

Макар да няма еднозначни данни, се приема, че в рискова група от заразяване с коронавирус, тоест при които се очаква заболяването да протече по-тежко, са възрастни над 65 г., като и хора на всякаква възраст, страдащи от други тежки заболявания,. Към рисковата група се причисляват и хората, живеещи в гетоизирани квартали и различни институции – затвори, психиатрии, старчески домове, сиропиталища и пр. Оказва влияние и имунитетът на човека, следователно по-бедните региони, при които няма разнообразно хранене и хигиена, също са изложени на опасност. Обаче те все пак са носители на абсолютните права, включително и на право на живот.

2.1. Основни препоръки за разпределение на медицински ресурси в случай на недостиг при лечение на SARS-CoV-2

Какво обаче се случва, когато нечие индивидуално и абсолютно право, каквото е и правото на живот, бъде изправено срещу нечие друго такова право? Тогава, както вече беше уточнено, лекарят решава кой да има достъп до медицинската грижа и апаратура. Затова някои от най-влиятелните в световен мащаб организации и (био)етически съвети предлагат насоки за това как да се постъпва при недостиг на лекарства и/или медицинско оборудване, като тук ще бъдат представени някои от най-основните и релевантни документи около коронавируса.

В своето Ръководство за управление на етични проблеми при огнища на инфекциозни заболявания Световната здравна организация (СЗО), дава следната препоръка: „Решенията за разпределяне на ресурсите трябва да са ръководени от етическите принципи на ползата и справедливостта. Принципът на полезност изисква разпределянето на ресурси по начин, по който да се увеличат максимално ползите и да се сведе до минимум тежестта, докато принципът на справедливост изисква внимание към справедливото разпределение на ползите и тежестите. В някои случаи равномерното разпределение на ползите и тежестите може да се счита за справедливо, но в други може да бъде по-справедливо да се даде предимство на групи, които са по-зле, като бедни, болни или уязвими“ (WHO, 2016b: 21), като ползата бива дефинирана като „общия брой спасени животи или общ брой спасени години на живот, или общият брой години на коригираното качество на живот“ (Пак там). Очевидно е, че тук липсва ясна насока за това как да се действа в подобни кризисни ситуации. През 2020 г. СЗО предлага нов документ, които да дава практически насоки на държавите, борещи се с Covid-19. В него организацията посочва, че разпределението на ресурсите трябва да е съобразено с широк спектър от етически принципи, а и не бива да е основано на „незначителни“ фактори като етническа принадлежност и вяра. Принципите в този документ са обобщени таблично, но се свеждат до: принцип на равенството (1), принцип на най-добрия изход/ принцип на ползата (2), принцип на приоритизирането на най-тежките случаи (3) и принцип на приоритизирането на тези, които обгрижват други (4) (WHO, 2020:2-3).

В същия документ е упоменато, че прилагането на тези принципи допринася за някои етически ценности като прозрачност, включеност на засегнатите в процеса по взимане на решения, консистентност на решенията, отговорност на взимащите решения (Пак там: 4). Макар тези насоки на теория да са сравнително изчерпателни, е видно, че няма единна препоръка за това как следва държавите да процедират при липса на ресурси. Това донякъде е разбираемо, защото все пак страните имат различна икономическа, държавна, социална и медицинска структура.

Доста по-ясно обаче са формулирани насоките на Британската медицинска асоциация, (БМА), които издават допълнително изявление относно употребата на възраст и/или увреждане в други техни препоръки. Според асоциацията нито възрастта, нито уврежданията са релевантен критерий за това кой трябва да има достъп на лечение. Ако обаче се стигне до момент, в който трябва да се вземе решение за разпределението на ресурсите, БМА е категорична: с приоритет са тези пациенти, които имат по-добри шансове. Гореспоменатите фактори не биват да бъдат използвани като мотив за отказ за лечение, “освен ако не се асоциират с възможен лош изход и по-малък шанс за оцеляване“ (BMA, 2020v: 1). Тоест тук насоката ясна – решението за достъп до животоспасяващо лечение се оправдава през принципа на полезността.

Повод за рефлексия дава и становището на Интернационалната биоетична комисия при Организацията на обединените нации за образование, наука и култура, (ИБК, ЮНЕСКО), което до известна степен е близко до това на СЗО, доколкото също се приема, че разпределението на ресурсите трябва да основава на принципа на справедливостта, равенството, но и на милосърдието. Комисията напомня, че „най-високият възможен здравен стандарт е фундаментално право на всеки човек, което в сегашния контекст е достъпът до възможно най-добрата здравна грижа.“ (IBC, 2020: 2). ИБК не дава конкретни насоки по въпроса с недостига на медицински ресурси, но обръща специално внимание на проблема с уязвимите групи, чиито права лесно могат да бъдат накърнени по време на криза, защото са още по-слаби. Затова и ИБК апелира към особено внимателно отношение към подобни групи.

Трудностите около разпределянето на ресурсите са може би най-добре описани от Немския етически съвет, (НЕС), в т. нар. Ad hoc препоръки, един безкрайно интересен текст. Още в началото на документа НЕС уточнява, че всъщност разпределението на ресурсите трябва да се разглежда като нормативен проблем, а именно немския Основен закон (конституция) отговаря на въпросите на медицинската етика. Допълнително: „гарантирането на човешкото достойнство налага егалитарно равенство и по този начин осигурява съответната основна защита на всички срещу дискриминация. За държавата – прекият адресат на основните права – принципът на безразличието към стойността на живота също важи: забранено е оценяването човешкия живот, а също и неговото обезценяване. Всяко пряко или косвено отклоняване на държавата по отношение на стойността или продължителността на живота и всяка свързана с него регулация от страна на държавата, която води до неравномерно разпределение на шансовете за оцеляване и рисковете от смърт в острите кризисни ситуации, са недопустими. Всеки човешки живот има равноправна защита. Това означава, че не само разграничаванията по пол или етнически произход са забранени. Държавата също трябва да се въздържа от класифицирането на живота въз основа на възрастта, социалната роля, и нейните предполагаема „стойност“ или прогнозирана продължителност на живота“ (Deutscher Ethikrat, 2020: 3). Очевидно е обаче, че това разбиране за живота е деонтологично, а утилитарното му противостои. Съвсем естествено е тогава да изникне въпросът как да се реши казус, обвързан с недостига на ресурси, ако не може по никакъв начин нечии живот да бъде сравняван и противопоставян на чужд такъв. Изключително любопитно е да се види как идеята за безценен живот се интегрира в медицинската практика.

В документа се разглежда разпределянето на ресурси в т.нар. ex ante ситуации, при които има по-малко вентилатори за обдишване, отколкото са броя спешно нуждаещи се. Интересното тук е, че НЕС не дава конкретна препоръка, а по-скоро казва, че лекарят не може да извърши невъзможното, като даде шанс на всички, а и законът не предвижда критерии за позитивна селекция. Затова само се упоменава, че решението трябва да е добре обмислено, прозрачно и през уеднаквени критерии. (Пак там: 4). Още по-особен е случаят, когато има ex post ситуации. При тях всички вентиалтори са заети и нечие лечение трябва да се прекъсне, за да може да се спаси нов живот. ВЕС дава следната препоръка: „тук трябва да се помни основният императив, формулиран по-горе: Дори във времена на бедствия държавата трябва да опазва основите на правната система. Държавата и обществото биха могли да понесат ерозията на тези основи дори по-малко отколкото многобройните трагични решения в извънредни ситуации на живот и смърт“ (Пак там). Изхождайки от това, ВЕС защитава идеята, че, от една страна, е морално оправдано всяко едно лекарско решение, което е съобразено с медицинските критерии, съответно то е извинено от закона, но, от друга страна, не е обективно законно да се пресутанови продължаващо лечение, за да се спаси трето лице.

Имайки предвид този деонтологично изкован документ, е добре да се отбележи, че все пак, независимо колко в безценен животът, Немската гилдия по анестезиология и интензивна медицина всъщност определя разпределението на недостатъчните ресурси да става чрез определяне възможността за потенциално подобрение от терапията (DGAI, 2020:1) , тоест през идеята за ползата.

След като бяха разгледани някои основни документи във връзка с разпределението на медицинските ресурси в недостиг, е редно да се каже нещо за българските етични препоръки, но, за съжаление, такива или отсъстват, или не са публично достояние.

3. Превенция на вируса

Под превенция на заболяване ще се има предвид мерки за ограничаването на заразата. В статията ще се разгледат два метода за овладяване на SARS-CoV-2: социално дистанциране и отговорност (1) и ваксинация (2). Целта е да се откроят етическите измерения при този вид борба с коронавируса.

3.1. Социално дистанциране и отговорност

Идеята за социалното дистанциране се наложи през последните месеци и донякъде е противоположна на концепцията за стадния имунитет. При социалното дистанциране се налага определена хигиена на общуването, като то се свежда до минимум – обикновено се осъществява предимно между индивиди, които живеят заедно. Причината да се въведе мярката за социално дистанциране е, че така, ако някой е болен от коронавирус, няма да предава заразата на по-голям кръг от контактни лица, като така се ограничава самото огнище на вируса.

За да може обаче този вид превенция да има ефект, е необходимо поне по-голямата част от населението да изпитва чувство на дълг и отговорност и то не само към себе си, но и към обществото в неговата цялост.

Един от основните проблеми, когато говорим за дълг и отговорност през XXI в., е че съвременният свят е все по-индивидуализиран и поради това – фрагментиран, като у индивида се създава измамно усещане, че неговото добруване е по-важно от това на други индивиди, а и на цели общности. Затова и се забравя едно съвсем старо, но безкрайно съществено съотношение между общо и единично, а именно: частното повлиява общото по същия начин, по който общото повлиява единичното. Това е особено релевантно към темата за социалната хигиена, а и за превенцията на заболяванията като цялото. Една лична безотговорност и липса на чувство на дълг към обществото, може да се окаже пагубна за голям брой хора.

Обаче, както се каза, общото също може да повлиява частното. Това лесно може да бъде онагледено с позицията на Българската патриаршия около въпроса за това дали не е редно литургиите за Великден да се отслужат на затворени врата, излъчвайки (стриймвайки) ги на живо по телевизията и през Интернет, както бяха направили от Ватикана. Основание за това искане от страна на правителството беше съвсем резонното притеснение, че струпването на голям брой хора в затворени пространства е недалновидно по време на пандемия, особено при наличието на асимптоматични преносители. Преговори между двете страни бяха водени многократно и безрезултатно. Особено голям интерес в социалните мрежи пробуди едно изказване на митрополит Гавриил, който заяви, че е недопустимо да се мисли за отменяне на литургията, задавайки въпрос защо литургиите да се отменят, а магазините да не затварят [5]. Той допълни и че „литургия не става на поляната“ (Пак там), добавяйки следното: „Погледнете колко случаи има в историята, когато страшни епидемии са прекратени с божията помощ. Нашата отговорност е огромна, не мислете, че го правим, защото сме безотговорни. Ние правим всичко възможно Господ да даде всичко, за да се прекрати тази пандемия“. Още по-обезпокоително и контраинтуитивно беше виждането за целуването на иконите, но поне беше изрично уточнено, че божиите служители старателно ги дезинфекцират със спирт, в случай, че митрополитът не се окаже прав, и Бог не лекува коронавируса. Разбира се, всеки човек има право на свободно изповядване на религия, затова и статията не цели да навлиза в дебата дали Бог съществува или не. Само ще се маркира като действителен проблем това как 15 човека, колкото са в състава на Светия Синод, рискуват здравето на милиони, доколкото в България все още преобладават вярващите, и то православните такива. Пак в противовес на Българската патриаршия, ще се наблегне на това, че най-голямата, а и в известен смисъл най-влиятелната, църква в света, католическата, призова вярващите да останат по домовете си и да изпълнят своя дълг.

3.2. Ваксина

Като изключим недотам ефективните мерки за социална изолация, ваксината остава един от водещите методи за превенция на заболяванията. Принципът, чрез който работят така наречените живи ваксини, е представяне на много малки количества от заразата в организма, които той преборва, а в последствие организмът изгражда антитела, съответно става много по-малко уязвим към болестта. Сред тях спадат тези за дребна и една шарка. Друг тип ваксини са инактивираните, в които се съдържат цели убити вируси или батерии, както при ваксината за хепатит А. В момента се разработват и изпитват различни видове ваксини за коронавируса [6].

Когато обаче става дума за SARS-CoV-2, ваксина няма. Към момента данните, с които светът разполага за заболяването, са недостатъчни, за да се изработи бързо и лесно ефективна ваксина. Огромен брой от развитите страни се борят за патентоване на ваксина, защото това не само ще облекчи човечеството, но и ще е особено доходоносно, доколкото другите страни ще трябва да плащат за правото да изготвят самостоятелно вече патентованата ваксина. Въпросът е обаче дали изобщо може да се изготви ваксина сега, а и ако да – доколко тя ще е приложима занапред. Причината за това питане е съвсем проста – вирусите мутират, съответно какво гарантира, че ако сега се открие ваксина, до няколко месеца тя няма да е неизползваема? За грипа например всяка година се изработва нова ваксина, защото той е изключително приспособим и лесно мутира успешно. За SARSCoV-2 също има проучвания, които са открили, че макар и бавно, вирусът успява да редактира гените, приспособявайки се по-добре към средата (Bowler, 2020).

Съвсем естествено е огромна част от държавните пари да се инвестират в намирането на лек и ваксина, като съображенията не са от етическата перспектива на милосърдието или пък от тази на равноправието и справедливостта. Който първи има ваксината, най-бързо и лесно ще успее да просперира икономически, имайки и военна преднина, така правейки съответната държава доста по-устойчива, а и влиятелна в световен план.

Именно поради тази причина Доналд Тръмп наскоро се опита да закупи немска водеща фирма, разработваща ваксини (BMJ, 2020;368: m1100), стремейки се да придобие потенциалната ваксина ексклузивно за САЩ, макар че през 2014 в Американския журнал за публично здраве e публикувана статия, озаглавена Подобряване на глобалния достъп до нови ваксини: интелектуална собственост, трансфер на технологии и регулаторни пътища (Am J Public Health, 2014;104(11): e85–e91), според която трябва да се насърчава разпространението на новите ваксини сред обществото. Паралелно с опитите на Тръмп за монопол над ваксината, Великобритания подава сигнали за това, че враждебно настроени държави се опитват да откраднат наличните до момента във Великобритания данни за коронавируса (Grierson и Delvin, 2020). Разбира се, подобни казуси около не са новост. През 2007 г. Индонезия отказа да даде проби за птичия грип на други страни, освен ако по-богатите държави осигурят евтини ваксини (New Scientist и Reuters, 2020:dn12961).

Много от биоетическите въпроси, обвързани с този тип превенция, се свеждат най-вече до изпробването на потенциалната ваксина и как ще се построи експериментът. Причината за това притеснение са множеството злоупотреби при изследвания с човешки същества. Най-скорошната такава е обвързана с тестването на ваксината срещу Ебола, която се изследва чрез т. нар. случайно контролирани експерименти (Cohen, J., Kupferschmidt, K, 2014: 289-290). При този тип експериментиране, участниците биват разпределяни на случаен принцип в групи, като има и опцията да се попадне в контролна група, която всъщност не получава ваксината, а безвредно химическо съединение. Така хора, които са изложени на огромен риск, няма да получат шанс да се предпазят от заболяването, и най-вероятно ще умрат. Това донякъде прилича на самопожертвователна евтаназия, за която нерядко се намират и доброволци.

Извън някои медийни публикации за възможни доброволци, към момента липсва надеждна публична информация за това как се и ще се провеждат експериментите с ваксината за коронавирус. Макар водещите (био)етични институти да настояват за хуманно отношение към участниците, на всички е ясно, че в крайна сметка всеобщото благо е по-висшестоящо от това на отделния индивид.

Друг особено релевантен проблем около ваксината е нейната дистрибуция и приложимост сред населението. В препоръките от 2.1. могат да бъдат открити предписания за това как е най-уместно да се разпределят благата, като те изключително се доближават до вече описаните, затова и няма да бъдат разгледани по-подробно сега.

По-интересно е как може да бъде убедено населението, че все пак една ваксина е необходима не само личното здраве на индивида, а и това на общността. Когато в Конго започна разпространяването на ваксината за ебола, здравните експерти се сблъскаха с един много съществен проблем, пречещ на успешното осъществяване на програмата за ваксиниране: недоверието от страна на местните жители към експерти (Vinck, P, Pham, P. P., Bindu, K. K., Bedford, J., Nilles, E., 2019: 529-536). В страните от първия свят, а впрочем и в някои религиозни общности, има сходен казус – течението на антиваксърството.

Най-общо то се изразява в нежелание на индивида за получаване на ваксинации срещу заразни болести, като немалка част отказват и да ваксинират децата си. Най-честа причина за това е недоверието в медицинските и научните професионалисти. Антиваксърите също приемат, че ваксинацията може да увреди или убие нероден плод, да предизвика синдром на Даун и пр. Липсата на ваксинация, разбира се, спомага за разрастването обхвата на болести, например на морбили. Затова и СЗО официално класифицира „ ваксинационното колебание“ като една от десетте най-големи заплахи за глобалното здраве през 2019. Любопитно е да се наблюдава поведението на антиваксърите към ваксината за коронавируса, защото има данни, че макар и все още скептични към този метод на превенция, някои вече се разколебават (Henly, 2020). Достигането до тези общности, а и комуникацията с тях, са от съществено значение за успешно изграждане на колективен имунитет.

4. Някои допълнителни бележки и съображения

В предходните секции бяха очертани някои от най-основните етически проблеми, обвързани с пандемията SARSCoV-2, засягащи човешките права, хуманното отношение, стигматизацията на болните и пр. Добре е да се имат предвид и някои други положения около сегашната криза.

В момента почти всички ресурси на държавите се съсредоточават именно върху преодоляването на трудностите, породени от коронавирусната пандемия. Така обаче един частен медицински случай се налага като всеобщ проблем. По този начин се появява и липсата на грижа за другите болни – в момента са с приоритет страдащите от Covid-19. Огромен процент от болниците не приемат пациенти дори и за преглед, ако симптомите на човека не доближават тези за коронавируса. Тази политика, съчетана със строгите мерки за ненапускане на домовете, пряко увеличава броя на хората, които умират поради липса на достъп до лечение.

От началото на епидемията, преминала после в пандемия, са изминали около пет месеца. Започнахме с това, че до момента заболелите са над 3,600,000, от които над 250,000 са починали. За сравнение: от началото на 2020 г. от ракови болести са починали 2,869,647 души [7], от глад – 3,145,043 [8]. Според статистически данни [9] водеща причина за смъртта са всъщност сърдечно-съдови заболявания. За тези неща обаче медиите не съобщават с типичния и донякъде перверзен възторг от коронавирусната пандемия. Съобщава се за само за „същественото“, което се заключава в наличието на заразата. Починалите от коронавирус всъщност са предимно възрастни хора или такива с множество заболявания, включително рак, астма, сърдечни болести, диабет и други (Guo, Y., Cao, Q., Hong, Z. et al., 2020). Важно е също да се има предвид, че страните с най-голяма смъртност са тези, при които, от една страна, има по-висок стандарт на живот, съответно и продължителността на живота е по-голяма и концентрацията в мегаполиси – огромна (САЩ, Италия, Испания, Великобритания, Франция и т.н.), а от друга – при по-бедни общества, с по-ниска хигиена, съответно и имунитет. Разбира се, в САЩ, а и в другите гореизброени държави, също има голям брой смъртни случаи, но там това може да се отдаде именно на наличието на множество гета, при които има нисък стандарт на живот, и където заразата е почти невъзможно да бъде овладяна.

Въпросът е, че почти из целия свят не се осигурява адекватна грижа на нуждаещите се от първа помощ, която не е обвързана с коронавируса. В България още при първите случаи на Covid-19 поставиха под карантина цели болници, като имаше множество болни от други заболявания, на които им бе отказано каквото и да е съдействие, лечение, консултация, включително препращане към друга болница [10]. Такъв тип стратегии и рестрикции в дългосрочен план може да се окажат доста по-смъртоносни от самия вирус, доколкото в момента е изключително трудно да се получи първа помощ за инфаркт, за инсулт, перитонит и пр. Така хора, които са в безкрайно уязвимо положение, биват изцяло пренебрегвани. Това, разбира се, не се отнася само за хората в критични състояния, а и за тези в неравностойно положение. Една от най-нехуманните мерки можеше да бъде видяна в Америка, в края на март. В Лос Анджелис, Калифорния, мерките за социално дистанциране и хигиена, които бяха наложени на бездомните, демонстрираха нагледно нечовешко отношение към уязвима група, като на един паркинг бяха разчертани правоъгълници, които бездомните да заемат (Koran, M., 2020). Именно липсата на грижа за нуждаещите се от нея е доста сериозен биоетически проблем, който става все по-наболял и пак е свързан с дълга на държавата, която се предполага, че би следвало да се погрижи за него. Разбира се, това не се случва, защото не представляват икономически интерес за държавата. В такъв смисъл тяхното възстановяване не би довело до нови постъпления в хазната, а по-скоро това би редуцирало парите. Това може би до някаква степен подхранва и бездруго наличните конспиративни теории, че пандемията е предизвикана от икономически съображения с оглед разтоварването на обществото от „пречещите на успеха“ – стари, хронично болни, психично нестабилни, тежко увредени.

Друг подобен проблем, обвързан с грижата на държавата за нуждаещите се, е породен отново именно от строгите мерки. Става дума за пълната карантина, забраняваща напускането на дома. Поради тази мярка огромен брой хора остават без работа, или биват принуждавани да излизат първоначално в платен, а после в неплатен отпуск. Това драстично намалява доходите на семействата. В същото време режийните, наемът, ипотеката не са спрени до отминаване на пандемията. А човек трябва и да яде. Така някои правителства, например тези на Великобритания, САЩ, Индия и Италия, не предоставяха достатъчно помощи, затова и немалка част от населенията им страдат от глад (Jones, B., Montale, F., 2020), (Lakhani, N., 2020), (Lawrance, F., 2020), (Singh, V, 2020). Затова са налице множество хора, които, колкото и да искат да са отговорни и да опазят другите, нямат друг избор, освен да излязат и да търсят работа, с която да покрият най-неотложните си потребности. Така рискуват своя и чуждия живот. Получава се една парадоксална ситуация: ако човек иска да е здрав, трябва да остане вкъщи; ако остане вкъщи, гладува; ако не иска да гладува, трябва да излезе и да си намери работа; ако излезе, той е потенциално заразен и трябва да си остане вкъщи. Подобно е положението в САЩ, където президентът Тръмп се стреми да задвижи отново икономиката, за да няма гладуващи, казвайки в същото време, че цената за отварянето на държавата е смъртта, която Америка трябва да понесе, за да стане отново велика. Описаният проблем пробужда едно основно етическо питане – ако човек бъде заставен от обстоятелствата да избере, той избира ли в действителност? В случая отговорът е не; избира друг, а останалите просто следват, принудени от най-базисните жизнени потребности, на които всеки е подвластен. Затова и злоупотребата, подвеждането и манипулирането на хора, които са в нужда, е етически неприемливо.

Още по-проблематична, с оглед на човешките права, беше една идея, реализирана в много страни, предложена скромно и в България. Според нея човек следва да прати SMS, ако иска да напусне дома си, като посочи и причината за напускане на дома – ходене до магазин, аптека или болница. След като получи отговор, той разполага с ограничено време, в което може да покрие нуждите си. Според направеното предложение в България SMS би трябвало да струват 1.00 лв. без ДДС. С това човек остава без каквото и да е право, освен ако не си го закупи. И то за час. По същата методология за заплащане на паркинг в синя или зелена зона [11], създавайки впечатлението, че за държавата таксуването правата на човека и таксуването на паркирането в центъра са сходни.

Заключение

Имайки предвид направения анализ и коментар, мисля, че е ясно, че водещият фактор при създаването на лекарства, ваксини, тяхното разпределение и други., е всъщност ползата. Но не през нейния етичен прочит, а през политикономическия, в чиято основа всъщност седи не друго, а инстинкт за оцеляване и то не толкова на индивидуално, а стадно ниво, докато етиката се оказва ефимерна.

Самите мерки около новата пандемия, в тяхната цялост, макар с претенция за грижа към човека, се отдалечават безкрайно много от представите на широката общественост за морал и етика, съпричастност, равенство, отговорност и др., независимо колко се говори за нуждата от тяхното разбиране и развиване, особено в момент на криза.

БЕЛЕЖКИ

[1] МЦ „Св. Пантелеймон“

[2] Например в България има апликация за целта: ViruSafe. За по-подробна информация за нея, а и другите подобни световни приложения вж.: O’Neil at al. (2020) A flood of coronavirus apps are tracking us. Now it’s time to keep track of them. В: MIT Technology Review.

[3] За чувствителна се приема тази информация, която, ако бъде направена публично достояние, може да навреди на индивида личностно, социално, професионално, финансово. Именно такава е и медицинската информация.

[4] Вж. напр. Schneble, C. (2020) Google’s Project Nightingale highlights the necessity of data science ethics review.

[5] Пълното изказване може да бъде видяно на сайта на bTV, достъпен на https://btvnovinite.bg/bulgaria/mitropolit-gavriil-za-bogosluzhenijata-na-velikden-ne-govorete-za-neshta-koito-ne-razbirate.html?fbclid=IwAR0OYc8lw5B9Vy_rbJJLM_PsuVJrnBasdsi74X13aoYeFtADKxLvLYs-3qI

[6] Различните кандидати за ваксини: WHO (2020) Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines – 20 April 2020.

[7] Данни от Worldometer, към 07.05.2020.

[8] Данни от Theworldcounts, към 07.05.2020.

[9] Statista (2020) Actual and public estimates of causes of death worldwide as of 2019.

[10] Вж. BulgariaonAir (2020) Напрежение в болницата в Плевен заради затворени отделения.

[11] Еconomic.bg, 2020, Нова мярка: Излизането от вкъщи да се обявява с SMS

ЛИТЕРАТУРА

Аристотел (1993). Никомахова етика. С., Гал-Ико.

Европейска конвенция за правата на човека (2010). От: https://www.echr.coe.int/Documents/Convention_BUL.pdf, [Посетен на 24.04.2020].

Bowler, J. (2020). Studies Have Found New Mutations in The Coronavirus. Here’s What That Means. В: Science Alert. От: https://www.sciencealert.com/yes-sars-cov-2-is-mutating-but-before-you-freak-out-read-this, [Посетен на 06.05.2020].

British Medical Association (2020) Statement/briefing about the use of age and/or disability in our guidance. От: https://www.bma.org.uk/media/2358/bma-statement-about-ethics-guidance-and-disability-april-2020.pdf, [Посетен на 01.05.2020].

Cohen, J., , K. Kupferschmidt. (2014). Ebola vaccine trials raise ethical issues. // Science. 346, 6207: 289-290. От: https://science.sciencemag.org/content/346/6207/289, [Посетен на 10.05.2020].

Crager, S., E. (2014). Improving Global Access to New Vaccines: Intellectual Property, Technology Transfer, and Regulatory Pathways. // Am J Public Health. От: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4202949/, [Посетен на 22.04.2020].

Der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin et. al. (2020) Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfallund der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie. От: https://dynamic.faz.net/download/2020/COVID-19_Ethik_Empfehlung_Endfassung_2020-03-25.pdf, [Посетен на 04.05.2020].

Deutscher Ethikrat (2020). Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise. От: https://www.ethikrat.org/mitteilungen/2020/solidaritaet-und-verantwortung-in-der-corona-krise/?cookieLevel=not-set&cHash=1a80f4e98356e89048cb2ca74e9a228b, [Посетен на 04.05.2020].

Dyer, O. (2020). Covid-19: Trump sought to buy vaccine developer exclusively for US, say German officials. // The BMJ. От: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1100, [Посетен на 06.05.2020].

Guo, Y., Q. Cao, Z. Hong, et al. (2020). The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. В//Military Med Res 7, 11. От: https://link.springer.com/article/10.1186/s40779-020-00240-0#citeas, [Посетен на 06.05.2020].

Hao, K. (2020). Doctors are using AI to triage covid-19 patients. The tools may be here to stay. // MIT Technology Review. От: https://www.technologyreview.com/2020/04/23/1000410/ai-triage-covid-19-patients-health-care/, [Посетен на 09.05.2020]

Jordan, R., P. Adab. (2020). 368:m1198 Covid-19: risk factors for severe disease and death. // BMJ. От: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1198.long, [Посетен на 10.05.2020]

Kutscher, E., M. Kladney. (2020). Primary Care Providers: Discuss COVID-19-Related Goals of Care with Your Vulnerable Patients Now. // J GEN INTERN MED. От: https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-020-05862-7, [Посетен на 10.05.2020]

O’Neil at al. (2020). A flood of coronavirus apps are tracking us. Now it’s time to keep track of them. В: MIT Technology Review. От: https://www.technologyreview.com/2020/05/07/1000961/launching-mittr-covid-tracing-tracker/, [Посетен на 08.05.2020]

Schneble, C. (2020). Google’s Project Nightingale highlights the necessity of data science ethics review. // EMBO Molecular Medicine От: https://www.embopress.org/doi/full/10.15252/emmm.202012053, [Посетен на 09.05.2020]

UNESCO International Bioethics Committee, UNESCO World Commission on the Ethics of Scientific Knowledge and Technology (2020) Statement on COVID-19: ethical considerations from a global perspective. От: https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000373115, [Посетен на 05.05.2020].

Vinck, P, P. Pham, K. K.Bindu, J. Bedford, E. Nilles. (2019). Institutional trust and misinformation in the response to the 2018–19 Ebola outbreak in North Kivu, DR Congo: a population-based survey. // The Lancet, Infectious Diseases, 19, 5: 529 – 536. От: https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus-landscape-ncov.pdf, [Посетен на 10.05.2020].

World Health Organization (2018) The top 10 causes of death. От: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death, [Посетен на 04.05.2020].

World Health Organization (2020) Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines – 20 April 2020. От: https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus-landscape-ncov.pdf, [Посетен на 09.05.2020].

World Health Organization (2020) Ethics and COVID-19: resource allocation and priority-setting. От: https://www.who.int/docs/default-source/blue-print/ethics-and-covid-19-resource-allocation-and-priority-setting.pdf?sfvrsn=4c14e95c_1, [Посетен на 01.05.2020].

Zheng, Y., Y. Ma, J. Zhang, et al. (2020). COVID-19 and the cardiovascular system. В: Nature Reviews Cardiology, 17,  259–260.

Други източници

Бърз тест за Covid-19. От: https://medicinabg.com/coronavirus-test/, [Посетен на 02.05.2020].

BTV Новините (2020) Митрополит Гавриил за богослуженията на Великден: Не говорете за неща, които не разбирате. От: https://btvnovinite.bg/bulgaria/mitropolit-gavriil-za-bogosluzhenijata-na-velikden-ne-govorete-za-neshta-koito-ne-razbirate.html?fbclid=IwAR0OYc8lw5B9Vy_rbJJLM_PsuVJrnBasdsi74X13aoYeFtADKxLvLYs-3qI, [Посетен на 01.05.2020].

Bulgaria on Air (2020). Напрежение в болницата в Плевен заради затворени отделения. От: https://www.bgonair.bg/a/2-bulgaria/188201-naprezhenie-v-bolnitsata-v-pleven-zaradi-zatvoreni-otdeleniya, [Посетен на 10.05.2020].

Economic.bg (2020) Нова мярка: Излизането от вкъщи да се обявява с SMS От: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death, [Посетен на 07.05.2020].

Grierson, J., H. Devlin. (2020). Hostile states trying to steal coronavirus research, says UK agency. В: The Guardian. От: https://www.theguardian.com/world/2020/may/03/hostile-states-trying-to-steal-coronavirus-research-says-uk-agency, [Посетен на 03.05.2020].

Jones, B., F. Montale. (2020). Italy Is Sending Another Warning. // NY Times. От: https://www.nytimes.com/2020/04/07/opinion/italy-coronavirus-naples.html, [Посетен на 10.05.2020]

Koran, M. (2020) Las Vegas Parking Lot Turned into ‘Homeless Shelter’ with Social Distancing Markers. // The Guardian. От: https://www.theguardian.com/us-news/2020/mar/30/las-vegas-parking-lot-homeless-shelter?fbclid=IwAR3kYW8KtWEkZiu9zX81UsSCR62I9glrycTug5oVyNuSJuwuGfMNXqkgZ3Q, [Посетен на 10.05.2020]

Lakhani, N. (2020). ‘A perfect storm’: US facing hunger crisis as demand for food banks soars. // The Guardian. От: https://www.theguardian.com/environment/2020/apr/02/us-food-banks-coronavirus-demand-unemployment, [Посетен на 10.05.2020]

Lawrance, F. (2020). UK hunger crisis: 1.5m people go whole day without food. // The Guardian. От: https://www.theguardian.com/society/2020/apr/11/uk-hunger-crisis-15m-people-go-whole-day-without-food, [Посетен на 10.05.2020].

Singh, V. (2020). India’s poorest ‘fear hunger may kill us before coronavirus’. // BBC. От: https://www.bbc.com/news/world-asia-india-52002734, [Посетен на 10.05.2020

Statista (2020). Actual and public estimates of causes of death worldwide as of 2019. От: https://www.statista.com/statistics/1108748/cause-of-death-estimate-and-actual-worldwide/, [Посетен на 09.05.2020].

The World Counts (2020) People who died from hunger. От: https://www.theworldcounts.com/challenges/people-and-poverty/hunger-and-obesity/how-many-people-die-from-hunger-each-year, [Посетен на 07.05.2020].

Worldometer (2020) Deaths caused by cancer this year. От: https://www.worldometers.info/cancer/, [Посетен на 07.05.2020].