Сп. „Етически изследвания“, бр. 8, кн. 1/2023

НЕРАВЕНСТВА В РЕПРОДУКТИВНОТО И СЕКСУАЛНО ЗДРАВЕ НА ПОЛОВЕТЕ – СОЦИАЛНИ И МОРАЛНИ ИЗМЕРЕНИЯ[1]

АЛЕКСАНДРА К. ТРАЙКОВА

Институт по философия и социология, Българска академия на науките
al.tra@abv.bg

GENDER-BASED INEQUALITIES IN REPRODUCTIVE AND SEXUAL HEALTH – SOCIAL AND MORAL DIMENSIONS

ALEKSANDRA K. TRAYKOVA

Institute of Philosophy and Sociology, Bulgarian Academy of Sciences

Abstract

While the role of my previous four articles – ‘On applied ethics’s idealized notion of “good science”’, ‘Medicalization of the female body and feminine health – moral and sociocultural dimensions’, ‘From social to medical neglect and back’ and ‘Medical oppression as a factor in women’s vulnerability and disempowerment’ – was rather to shed light on certain widespread but relatively rarely discussed gender-based social phenomena, the role of the present article is to expose the ties between these phenomena by means of an ethical analysis which accentuates the influence of factors such as values, stereotypes, social prescriptions and moral-psychological attitudes observed in patriarchal societies. In other words, here more efforts will be dedicated to making sense of the social and moral dimensions observed across all the forms of gender-based inequalities in reproductive and sexual health that were already introduced in my former articles, rather than describing these forms of inequality and validating them as such.

Keywords: social inequality, women, reproductive and sexual health, medical ethics, philosophy of medicine

1. Кратък очерк на твърденията и аргументите ми до този момент.

Докато ролята на предишните четири статии от тази поредица – „Относно приложно-етическия идеал за „добра наука““, „Медикализация на женското тяло и здраве – морални и социокултурни измерения“, „От социално към здравно неглижиране и обратно“ и „Медицинската опресия като морален фактор в женската уязвимост и обезвластеност“ – бе по-скоро да хвърлят светлина върху определени широко разпространени, но сравнително рядко коментирани социални явления от полово базиран характер, то ролята на настоящата е посредством етически анализ да свърже тези явления помежду им по начин, който да изведе на преден план влиянието на фактори като ценности, стереотипи, социални предписания и морално-психологически нагласи у преобладаващата част от обществото. С други думи, тук ще бъде отделено повече внимание на осмислянето на социалните и морални измерения, наблюдавани в изброените от предходните статии форми на неравенства в репродуктивното и сексуално здраве на половете, отколкото на описанието на самите форми на неравенство и валидирането им като такива. С оглед постигане на въпросното валидиране аз вече се постарах, както следва:

1) В статията „Относно приложно-етическия идеал за „добра наука““ – да изтъкна, че макар да сме свикнали да възприемаме научната дейност като почиваща единствено на факти и обективни истини, всъщност тя винаги и до голяма степен се влияе от ценностите в дадено общество, като по този начин специфичните социални условия, в които се разгръща определена изследователска дейност, предопределят това на кои въпроси и задачи ще бъде отдаден приоритет. Както посочвам в самата статия, тази идея не се счита за нова или противоречива сред философите на науката и всъщност се радва на засилен интерес от страна на философите на медицината, които с охота критикуват както когнитивните, така и социално-политическите процедури за идентифициране на области от особена нужда от клинични изследвания и разработване на лекарства. Ала макар техните разработки да подхождат към темата от съображения за обективност, достоверност и ефикасност в науката – т.е. от съображения за това как науката би могла да бъде „правена по-добре“ – в „Относно приложно-етическия идеал за „добра наука““ аз предпочетох да допълня дискурса, като разширя въпроса, питайки кои фактори насърчават „добрата наука“ и какво означава науката да бъде „добра“. Формулираният от мен отговор е, че изследователските програми във всяка една област би трябвало да са поне преобладаващо съобразени с онова, което засегнатата общност дефинира като актуални проблеми, за да се осигури надеждно съответствие между научните цели и обществените очаквания, без обаче да се стига до отклонения в посока на социални предразсъдъци. По този начин би се създало пространство, в рамките на което ценностите да изиграят позитивна роля в редица значими процеси, например като улеснят разработването на ефективни политики в сферата на научната дейност или като оптимизират процедурите за вземане на решения в самата научна общност, вместо да се превръщат в повод за конфликти, изолация, дискриминация, маргинализация или опресия. За съжаление, на този етап все още твърде малко е писано за понякога противоречивата връзка между публично декларираните цели на научните изследвания и социалния дневен ред, който в крайна сметка се насърчава на практика или чрез самите резултати от изследванията, или чрез публикуването на резултатите.

2) В „Медикализация на женското тяло и здраве – морални и социокултурни измерения“ – да допусна, че освен в качеството си на превенция и профилактика, свръхмедикализацията на женските тела и женското здраве, характерна за повечето здравни системи днес, би могла да се разглежда и като форма на социален контрол, при която пряко или непряко се преутвърждават прескриптивни послания относно социалната роля на жените. Този морален и социокултурен феномен е типичен най-вече за патриархалните общества, където жените традиционно са подложени на засилен натиск и наблюдение по отношение на тяхната сексуалност и техните репродуктивни избори. Именно поради тази причина разсъжденията в „Медикализация на женското тяло и здраве – морални и социокултурни измерения“ се опират на две донякъде сходни теории: концепцията на Мишел Фуко за биовластта и концепцията на Ребека Кукла за майчиното тяло като вид обществено притежание или „публичен“ обект (англ. ез. „public object”). Моят собствен анализ разширява анализите на Фуко и на Кукла, като посочва една допълнителна точка на напрежение между стремежа към свобода и суровата действителност на социалните неравенства и опресии – а именно обстоятелството, че здравната система е в състояние да допринесе към тези неравенства и опресии, когато проявява несправедливо отношение към определени групи. Отличен пример за това е парадоксалното положение на жените, принудени да поверяват физическото си благосъстояние на тази система – макар те несъмнено да са по-патологизираният пол, продължава да не се знае достатъчно за много от състоянията, които драстично намаляват качеството им на живот и понякога им пречат да участват пълноценно в обществото, а не изглежда и като да са предприети решителни крачки напред в това отношение. По този начин дамите се оказват абонирани за „услуга“, която редовно и в детайли проследява почти всеки аспект от физиологията им и дори периодично им напомня за женския репродуктивен „дълг“ към природата и обществото, но въпреки това не могат да разчитат на помощ за много от състоянията, които ги измъчват в действителност. Невъзможността тяхното страдание да получи подобаващо внимание и грижа допринася към общото им усещане за несправедливост и обезвластяване, доколкото е невъзможно да се постигнат съответстващи на епохата ни успехи в борбата за социално равенство, ако дори един от основните стълбове на човешкото достойнство – правото на адекватна лекарска помощ – не е гарантирано. Ето защо с основание можем да считаме, че независимо от всякакви привидности, в една страна, където жените не получават качествени здравни услуги, те не могат да се надяват и на никаква друга значима форма на подкрепа или зачитане от страна на обществото.

3) В „От социално към здравно неглижиране и обратно“ – да тръгна от очевидното противоречие между свръхмедикализацията на женското здраве и неглижирането на проблемите, идентифицирани от самите жени като най-сериозни и значими, разгледано в „Медикализация на женското тяло и здраве – морални и социокултурни измерения“, и да оценя ефектите му върху борбата на жените за равенство, като разгледам следните взаимосвързани въпроси: 1) причинно-следствената връзка между страданието, уязвимостта и лишаването от права (в контекста на здравето, медицинските услуги и официалните здравни политики в едно общество); 2) мълчанието на официалния публичен дискурс по отношение на медицинското неглижиране на жените, което съществува в ярък контраст с разгорещените дискусии в неформалните онлайн пространства на социалните медии, където хиляди жени споделят личния си опит с медицинска мизогиния и медицинска небрежност; 3) конкретни примери за важни неразрешени проблеми от областите на компетентност на клиничната и научната медицина, които а) засягат главно хора с женска физиология и б) въпреки своята сериозност изглежда не привличат достатъчно клинично и научно внимание. Такива състояния са например: преждевременната менопауза, за която докладват множество анонимни жени, живеещи с ХИВ/СПИН; ендометриозата и синдромът на поликистозните яйчници; повечето ефекти от медицинския аборт и аборта по желание, които не касаят фертилитета на жената и поради това биват третирани като „странични“ притеснения и съображения, да речем редовността на месечния цикъл и повишеният риск от различни видове рак; симптомите и протичането на сърдечно-съдовите заболявания у жените, както и ефектите от лечението им, тъй като в медицинската общност все още доминира широко разпространеното, но погрешно схващане, стереотипът, че тази категория заболявания засяга основно мъжете (Bucholz and Krumholz 2015; Reza, Gruen and Bozkurt 2022). Този списък обаче представлява само част от примерите, разгледани в „От социално към здравно неглижиране и обратно“. Там са посочени и множество други състояния или симптоми, които можем да открием в оплакванията на пренебрегвани пациентки и жертви на медицинска мизогиния, принудени да търсят подкрепа в онлайн общности като интернет форуми или социалната мрежа Туитър. В откъсите от редица подбрани и преведени лично от мен дискусии става ясно, че всеки ден лекарите на хиляди жени нарочно пренебрегват оплакванията им или отказват да предприемат мерки, с които да намалят страданието им, като всичко това се случва в рамките на ситуации, белязани от прояви на така наречената медицинска мизогиния (англ. ез. „medical misogyny” – явление, което в „От социално към здравно неглижиране и обратно“ дефинирах като „действия и думи на медицинско лице, които, без значение дали са продиктувани от сексизъм или по случайност въплъщават сексистки внушения, утвърждават вредни негативни стереотипи за жените, неправомерно ограничават пациентската им автономия на база сексистки предразсъдъци, неоснователно омаловажават здравословните им проблеми или не предприемат своевременни мерки да облекчат болката и страданието им“). С други думи, очертава се притеснителна тенденция, според която значителна част от описаните прояви на лекарска небрежност поне привидно са свързани с пола на пациентката, тоест пренебрегват оплакванията й в резултат от сексистки предразсъдъци („жените драматизират излишно“, „жените преувеличават, за да привлекат внимание“ и пр.). Бихме могли да прибегнем до психологическо обяснение, според което обществото, а също и неговите институции, се отличават с повишена склонност да развиват „слепи петна“ (англ. ез. „blind spots”) относно проблемите, с които се сблъскват единствено много малките или относително недооценени и обезвластени групи от него. От морално-философска гледна точка успешно можем да настояваме, че подобни форми на системно и грубо пренебрежение, доколкото включват потъпкване на човешкото достойнство и на редица човешки права, представляват и опресия над засегнатите групи, тоест могат да бъдат окачествени като своеобразно социално потисничество.

4) В „Медицинската опресия като морален фактор в женската уязвимост и обезвластеност“ – да стъпя върху вече демонстрираната в предишните няколко статии връзка между тенденциозно пренебрегваното страдание и опресията на самия страдащ, за да изясня как някои видове страдание и уязвимост – особено тези, които са резултат от дискриминация или структурни пречки – е много вероятно допълнително да задълбочат процеса на обезвластяването на засегнатото лице или група. В този случай под обезвластяване (англ. ез. „disempowerment”) нямам предвид липса на пряко участие в политическите процеси или дори липса на политическо представителство, а по-скоро комбинация от следните две явления: а) второстепенната позиция, която определена група може да заеме в обществото, и б) това „гласът” на групата да бъде заглушаван, когато се касае за ключови въпроси, засягащи нейните представители. В „Медикализация на женското тяло и здраве – морални и социокултурни измерения“ и „От социално към здравно неглижиране и обратно“ вече установихме, че явления като медицинската мизогиния или лекарската небрежност, основана на пола, имат потенциала да нанесат сериозни социални вреди на жените. На първо място, всеки един мъчителен здравословен проблем, за който пациентката продължително време безуспешно търси помощ и разбиране, е в състояние да отклони нейния живот от нормалната му траектория, включително осуетявайки всякакви професионални планове или амбиции за надграждане на квалификациите и академичното развитие. Изтощителното съществуване в състояние на перманентен физически дискомфорт, съчетано с пренебрежителното отношение на онези, към които страдащите се обръщат за професионална помощ, напълно разбираемо действа обезсърчително на повечето потърпевши, особено ако животът им така или иначе вече е белязан от други форми на изолация, страдание, дефицити или безизходица. На второ място, медицинската мизогиния предоставя благотворна среда за канализиране на вече съществуващи, крайно ограничаващи стереотипи за жените, както и за интернализиране на тези стереотипи от страна на самите жени, в резултат от което те доброволно да потиснат собствените си стремежи към автономия, себереализация и пълноценно участие в живота на обществото, обезкуражени от някое загрижено лекарско подмятане (например за това как „нищо не е толкова важно или толкова спешно, колкото намаляващият брой яйцеклетки“). В действителност обезвластяването невинаги се нуждае от директни атаки върху юридическите права на жертвите – то често произтича точно от такива комбинации от външни и вътрешни фактори, които ограничават способността на засегнатия индивид или група да артикулират и защитават своите най-добри интереси. Моят етически анализ разкрива динамиката и механизмите на взаимодействие между подобни външни и вътрешни фактори във взаимосвързаните полета на здравеопазването, здравните политики, клиничната медицина и научната медицина, като същевременно разкрива потенциала на тези полета при определени условия да допринасят – волно или неволно – към страданието на нашата уязвима група, и също така призовава към отговорно, хуманно и уважително отношение към жените от страна на представителите на всички изброени професионални кръгове.

Зад всяка една от серията ми взаимосвързани статии дотук стои обща работна хипотеза, която би могла да бъде резюмирана по следния начин. Съществува връзка между медикализацията на дадени състояния и упражняването на контрол (социален, институционален и друг) върху техните носители (Conrad, 1992; Busfield, 2017). Дори не е нужно да ги патологизираме, за да създадем впечатлението, че те се нуждаят от засилено медицинско наблюдение (което, разбира се, се представя не като форма на контрол, а като минимизиране на потенциални рискове за човешкото здраве). Когато това се случи, те стават податливи на доминантните в съответното общество нравствени и социокултурни предписания: за начин на живот, за „подходящото“ изпълнение на социалната им роля и др. Всяка диагноза или констатация за необходимост от засилено медицинско внимание е съпроводена от силно изявени нормативни елементи – от очакването, че „трябва“ да поверим този или онзи аспект от телесността си на определен специалист или метод; че „трябва“ да предприемем препоръчаните ни мерки; че докато всичко това трае, ние „трябва“ да гледаме на себе си така, както сме разглеждани в тези ситуации: в трето лице, като обект на изследване и контрол, като предмет. Личността (в най-добрия случай само временно) отстъпва назад пред презумпцията на институцията и действащите от нейно име специалисти, че обществото е съставено от хомогенна сплав от сходно мислещи единици, желаещи сходни неща и споделящи сходна обща цел – да възпроизведат, всеки според силите и възможностите си, общоприетия в съответния строй жизнен и социален наратив, диктуван от идеалите на епохата (например „образование-професия-брак-деца“). Оперативната презумпция е, че всички жени искат деца, и че най-важна цел за тях е да ги имат, а най-важен аспект от физическото им съществуване – да ги заченат, износят, родят и отгледат.

2. Връзката между социални роли, стереотипи и неравна репрезентация на интересите на половете в научните изследвания.

Основният практически проблем, свързан със свръхфокусирането на научната и клиничната медицина върху чисто репродуктивните аспекти от женската физиология, би трябвало да е очевиден от само себе си. Макар да е разбираемо как всяко общество се интересува живо от раждаемостта и от женския фертилитет заради демографското им значение, здравето на жената далеч не се изчерпва със способността да зачева, износва и ражда, както и мъжкото здраве не се изчерпва със способността на мъжа да стане биологичен баща. Съществува силен контраст между начините, по които здравните и социални интереси на половете биват репрезентирани на ниво приоритизиране на цели както в научната дейност, така и в здравните политики (поради двупосочната връзка между последните и състоянието на научния дискурс или научните изследвания върху репродуктивното здраве). За този контраст навярно биха могли да се открият и други причини, но – предвид вече обсъдената в нашия анализ роля на ежедневната и медицинската мизогиния в опресията на жените – трудно би могъл да се отрече приносът на сексизма. Схващането, че неравнопоставеността на половете би могла да доведе до определени дискриминационни нагласи в общността на учените, така че в дневния ред на научната медицина и фармакология облекчаването на мъжкото страдание или дискомфорт да бъде, поне в най-общ план, приоритизирано за сметка на облекчаването на женското страдание или дискомфорт, съвсем не е схващане, лишено от основание. Има две потенциални обяснения за това: а) неосъзнат предразсъдък (англ. ез. „unconscious bias”, “implicit bias”), или б) икономически фактори.

Вторият фактор носи известна експликативна тежест, но не може да обясни сложен феномен като неравнопоставеността на женските и мъжките интереси в научните изследвания напълно. Като цяло по света мъжете продължават да са по-високо платени и съответно по-платежоспособни, тоест теоретично се отличават с по-голям потенциал да се превърнат потребители на фармаиндустрията и нейните продукти, следователно е логично да бъдат „ухажвани“, а интересите им – обслужвани – от нея. Това обяснение обаче не е изцяло правдоподобно с оглед на контекста на нашия анализ, тъй като в страните, където е центрирана основната производителна мощ на тази индустрия, т. нар. „gender pay gap” (разлика в заплащането на един и същи вид труд в зависимост от това от какъв пол е трудещият се) не се наблюдава в размери, които биха оправдали пренебрежително отношение към потребителите от женски пол. В такъв случай засега се налага да се прехвърлим на първото обяснение и да го подложим на изпитание. За целта предлагам да го приложим към критичното осмисляне на един интригуващ пример – този с научните изследвания върху гинекологичното здраве след терминиране на бременност.

Както знаем, през 2018 г. Ирландия легализира аборта след продължителни протести от страна на защитниците и противниците. От доста години се водят ожесточени спорове и в САЩ, като едни от най-често цитираните аргументи на противниците касаят предполагаемите щети, които процедурата нанася на женското здраве. Разчитащите на тази категория аргументи нерядко се позовават на изследвания, които сочат към каузална връзка между аборта и рака на гърдата (Howe et al., 1989; Brind et al., 1996; Schneider et al., 2014; Deng et al., 2018), аборта и синдрома на Ашерман [2] [3] (Wallach et al., 1982; Friedler et al., 1993; Sevinç et al., 2021), аборта и ектопичната бременност [4] (Dicker et al., 1985; Parazzini et al., 1995; Tharaux-Deneux et al., 1998; Gerema et al., 2021), и прочее. Действително има изобилие от литература по темата, но тя се фокусира по-скоро върху последствията за репродуктивния потенциал, отколкото върху общото здраве, комфорта или сексуалната функция; например има изследвания за влиянието на процедурата върху следващи бременности (Atrash and Hoque, 1990; Bhattacharya et al., 2012; Cleland et al., 2013; Scholten et al., 2013), както и за оптималните периоди на изчакване преди следващи опити за зачеване (DaVanzo et al., 2012; Tessema et al., 2022).

Моето впечатление е, че изследванията могат да бъдат групирани, грубо казано, в две категории, в зависимост от имплицитно заложените послания: а) идентифицират и акцентират върху конкретни негативни последици, асоциирани с процедурата, и по този начин индиректно обезкуражават жените от това да се подлагат на нея; б) търсят начини да разрешат произтичащи от процедурата проблеми, които застрашават успеха на евентуална следваща бременност, като по този начин индиректно поощряват схващането, че репродуктивният успех е най-същественият елемент от гинекологичното здраве. И при двата вида се натъкваме на много силно социално послание – те очевидно приоритизират способността за зачеване, износване и раждане (или експлицитно, или имплицитно), като с това й приписват статута на ценност. Ала тази тяхна презумпция влиза в директно противоречие с опита на самите пациенти в такива ситуации. Както можем да заключим и от разговор с потърпевши, и от онлайн дискусията с хиляди участнички, спомената в „От социално към здравно неглижиране и обратно“, за една огромна част от жените, преминали през прекратяване на бременност, значително по-голяма грижа представляват контрацепцията по време на възстановителния период, справянето с продължителното кървене, анемията, нередовният цикъл след процедурата, или рискът от инфекция и PID (англ. ез. „pelvic inflammatory disease”, на български известно като тазово възпалително заболяване). Това са проблеми, за които до този момент продължават да липсват решения или са налични само частични такива, и въпроси, на които повечето лекари отговарят уклончиво – ако изобщо се ангажират с предоставянето на отговор. Нещо повече, за някои от тях се мисли като за неизбежни или като за естествена съпровождаща част на една поначало нежелателна процедура, вместо като за странични ефекти, на които задължително да се търсят модерни научни решения.

С оглед на представените дотук сведения и разсъждения може би е време да приемем, че социокултурните фактори – и особено социалните роли, традиционно приписвани на хората на база биологичен пол – нерядко се оказват пречка както пред постигането на равенство, така и пред постигането на здравословно и пълноценно съществуване в съвременните условия на живот. Признание за това срещаме все по-често и в заключенията от някои значими документи на Световната Здравна Организация (СЗО, 2022): „Социалните и културни фактори се явяват значими при определяне на достъпа на хората до сексуални или репродуктивни здравни услуги и информация. Влиянието на традиционните ценности, вярвания и норми не трябва да бъде подценявано. […] Макар социокултурните детерминанти на сексуалното [и репродуктивно] здраве да варират в зависимост от времето и мястото, изглежда, че групите в обществото, които разполагат с относително малко власт, имат по-лошо сексуално здраве, често пъти поради ограничен достъп до информация, услуги или правна защита. Властовите динамики, базирани на пол, например, имат значителен ефект върху сексуалното здраве на множество жени и момичета. [В този смисъл] интервенциите, които привидно се отличават с най-голям потенциал да подобрят [сексуалното и репродуктивно] здраве, са [промени в традициите на общността].“[5] По-нататък в същия доклад се подчертава значимостта на тези промени, без които дори въвеждането на нови закони или политики би се оказало безсилно пред дълбоко вкоренения ретрограден манталитет: „Въпреки че законите и политиките биха могли да предоставят подкрепа, те също така биха могли да се окажат обструктивни или силно повлияни от ограничаващи културни норми. Освен това е важно да признаем, че съществуването на даден закон или политика не означава, че те ще бъдат прилагани“ (СЗО, 2022). Все пак не можем да отречем истината в думите на Сарто, че освен на образованието и на изследователската дейност, най-съществена заслуга в напредъка по отношение на женското здраве като цяло от 1900 г. насам може да се отдаде именно на промените в политиките в областта на репродуктивното здраве (Sarto, 2004), доколкото именно посредством такива промени най-ефикасно се задействат нужните промени в обществените възприятия.

3. Няколко заключителни думи относно разминаването между публично прокламираните и действителните ценности (англ. ез. „professed vs. real values“) на науката и бизнеса като допринасящ фактор в неравната репрезентация.

Дори бегъл, повърхностен поглед към някои от най-добре разработените (и радващи се на най-жив читателски интерес, както и на най-широка употреба в университетските лекционни курсове от сферата на приложната етика) колективни англоезични монографии от последните години на тема етика на научните изследвания в медицината разкрива една изненадваща истина – в тях почти не присъства темата за равното третиране на интересите на мъжете и жените що се касае до подбора на целите, методите и структурата на изследователската дейност (англ. ез. „scientific design“). Единственото изключение касае ограниченото участие на жени – и особено на бременни жени – в клинични експерименти, което води до неяснота относно ефектите на съответния лечебен метод или фармацевтичен продукт върху потребителите от женски пол, както и върху развитието на тяхната бременност. Съществуват многобройни други значими аспекти от развиването на изследователска дейност в областта на медицината и фармакологията отвъд подбора на участници (англ. ез. „participant selection“) в експериментите, в които темата за репрезентацията на половете и техните интереси е не по-малко релевантна – например контекст (англ. ез. „context”, отнася се до въпроса „какво е естеството на разглеждания проблем?“), цел (англ. ез. „purpose”, отнася се до въпроса „какви интереси обслужва изследването?“) или стойност (англ. ез. „value”, отнася се до въпроса „как бихме могли да рационализираме и аргументираме потребността от такова изследване?“), но остава незасегната.

Това наблюдение важи както за класики като Ethics and Regulation of Clinical Research (Levine, 1988) или за The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics (Eds. Emanuel, Grady, Crouch, Lie, Miller, Wendler, 2008), по която мнозина от нас са учили, така и за по-провокативни разработки, които се стремят да разчупят стереотипите във философското осмисляне на моралните предизвикателства пред научната медицина, предлагайки нов поглед към теми като експлоатацията, информираното съгласие или произхода на финансирането – например Rethinking the Ethics of Clinical Research: Widening the Lens (Wertheimer, 2010) или Scientific Integrity and Research Ethics: An Approach from the Ethos of Science (Koepsell, 2017). Както показах и в предишните ми няколко статии, безспорният факт, че жените и женските интереси не ангажират вниманието на научно-медицинската и клиничната общност в същата степен, в която правят това мъжете и мъжките интереси, изглежда тепърва започва да бъде разпознаван, огласяван и проблематизиран в последните няколко години, съвсем не без заслуга на активисти, журналисти и обикновени хора с достъп до платформи в онлайн пространството. Той обаче води със себе си две допълнителни питания за цялостното отношение на обществото и – в частност – на научната общност, към жените:

а) Ако е истина, че съвременните общества подкрепят равенството между половете, защо един по-внимателен поглед разкрива, че здравните интереси на жените не са застъпени в същата степен?

б) Ако е истина, че съвременната наука всячески се стреми да изкорени страданието и дискомфорта от човешкия живот, защо една толкова съществена част от човечеството така често се усеща пренебрегната в това начинание?

Разсъжденията от първата половина на настоящата статия представляват достатъчен отговор на питане а). Обективността обаче налага отговорът на питане б) да бъде подплатен с анализ, който да вземе предвид и други положения и динамики, освен тези на половете и тяхното място в обществото, и по този начин да придаде баланс на изводите ми. Ето защо в заключителната част на разработката ми, след като вече изрично формулирах основните си твърдения и ги подкрепих с доводи и данни, си позволявам да внеса страничното, ала все пак свързано уточнение, че разминаването между публично прокламираните и действителните ценности (англ. ез. „professed vs. real values“) не само е често срещано явление и в науката, и в бизнеса, но също така се явява допринасящ фактор в неравната репрезентация на мъжките и женските интереси в разглежданата от нас сфера, без във всеки един случай непременно да произтича пряко от културно обусловени стереотипи за социалните роли на половете.

Понякога е налице конфликт, или поне липсва препокриване между ценностите, които биват публично обявени при представянето или промотирането на дадена научна общност и нейните проекти, и ценностите, които всъщност са залегнали в нейната дейност (и които намират по-явен израз в реално постигнатите резултати или поне в действително обслужваните интереси). В случая на бизнеса то е лесно обяснимо на базата на общоизвестни принципи в рекламата и маркетинга, докато в случая на научната дейност присъстват допълнителни фактори от оценъчно естество (оценъчно както в смисъла на „assessment”, така и в смисъла на “judgement”), например преценката „кое е важно да знаем“ или „от какво се нуждае обществото“, не само „кое би генерирало печалба“. Все пак обаче съвременната наука, в качеството си на организирана човешка дейност, ангажираща продължителните и целенасочени усилия на множество висококвалифицирани тесни специалисти, които от своя страна преди това са преминали през дълъг период на обучение и са били подбирани по високи критерии, не може да съществува без значителна финансова подкрепа, която да стимулира и възнаграждава всички тези усилия, както и да поддържа необходимите за тях материални условия. Тази подкрепа не може да бъде предоставена изцяло от страна на съответната държава и все по-често има за източник разнообразни клонове на съвременната индустрия (фармацевтична, технологична и др.). Поради това тя съществува в известна зависимост от икономическите условия и пазарните принципи, доколкото се крепи на вече разгърнати начинания и отношения, изцяло подвластни на тях. Ето защо е нереалистично да очакваме, че всеки един научен проект в наши дни ще бъде изцяло независим, ако условието да просъществува е да намери надеждно финансиране в лицето на държавата или съответната индустрия. Дори и така наречените независими изследователски организации (англ. ез. „independent research bodies“) се издържат от спонсорството на заинтересовани дялове от бизнеса, за които е стандартна практика да финансират изследователски проекти, докторантски програми, обучения и конференции.[6]

Тази форма на зависимост обаче означава, че „пазарът“ е в състояние да упражнява поне косвено – а често пъти и директно – влияние върху дневния ред на науката, поощрявайки финансово определени нейни разклонения и индиректно изтласквайки други на заден план, доколкото за него не е от съществено значение да инвестира тъкмо в тях. Това влияние е възможно да приеме и формите на целенасочени действия по промотиране на определени видове научна дейност или информация и „заглушаване“ на други видове научна дейност или информация, които биха имали неблагоприятни последствия за съответната индустрия. От своя страна, „поощряването“ на определени видове научна дейност и информацията, произведена чрез нея, може да приеме формата на „поръчкови“ изследвания, целящи утвърждаването на възприятия, поведения, практики и дейности, които благоприятстват съответната индустрия (Barnes and Bero, 1996; Pachter et al., 2007; Mandal, Parija and Parija, 2012; Bero, 2019; Burki, 2021). В този си вид изследванията изпълняват и функцията да спомогнат за „позиционирането“ на определени „играчи“ в надпреварата за потребителско доверие. Например производителите на мляко имат изгода от това да бъдат публикувани резултати от изследвания, според които млечните продукти намаляват риска от остеопороза, но нямат изгода от това да излизат данни, според които приносът на млечните продукти към костното здраве е несъществен, а растителната диета (англ. ез. „plant-based diet“) не представлява никаква опасност за човешката костна система. Неслучайно темата за индустриално спонсорираните изследвания (англ. ез. „industry-funded research”) и конфликта на интереси (англ. ез. “conflict of interest”) отдавна е сред най-сериозно разискваните в общността на философите на науката, а някои от тях изразяват опасения, че „когато големите компании финансират академични изследвания, истината често остава на заден план“ (Bero, 2019).

Това наблюдение, разбира се, по-скоро обяснява защо определени теми и проблеми рядко излизат на преден план. То съвсем не означава, че порочните практики правят истината буквално и трайно недостъпна за научния и особено за обикновения ум. Редно е да отбележим, че у все повече потребители на лекарства и храни се наблюдава стремеж към взимането на информирани решения, тоест потребителското доверие все по-често е обвързано с предшестващ акт на „проверка“, която да гарантира, че това доверие няма да бъде неуместно проявено (англ. ез. „misplaced trust“). Научните данни и информацията, публикувана онлайн от достоверни източници, упражняват вече почти същото влияние върху потребителските избори, каквото някога са имали рекламите или примерът, който потребителят е наблюдавал в своето пряко обкръжение. Без значение дали причината за това се крие в социалните и психологически тенденции, възникнали в развития свят вследствие от въвеждането на задължителното образование през последния век, или в необходимостта на потребителите да се ориентират в нарастващото многообразие от продукти на фармацевтичния и хранителния пазар, факт е, че те са станали по-придирчиви в сравнение с преди и често проявяват склонност към критично осмисляне на предоставените им данни, а изборите им все по-често са белязани от потребност за гаранция: гаранция за безопасност, качество, доказани резултати и – все по-често – за етично производство [7]. Понякога ценностната система на потребителя се превръща в решаващ фактор при осъществяването на неговите избори, защото те вече включват повече размисъл и търсене на информация; актовете на осведомяване и на морална преценка се преплитат, подхранват се взаимно, взаимодействат по начини, които изменят нагласите на потребителя. Това може да се тълкува като своеобразен залез на „сляпото“ потребление, което, поради факта, че не стъпва на базата на надеждни данни, открити посредством целенасочено лично проучване, единствено от всички видове потребление би могло да предявява претенции за морален неутралитет. Новите типове потребление все по-често притискат производителите, ако не към прозрачност (на методите, ресурсите, отношенията, партньорствата и политиките) и към открито заявяване на ценностите им (англ. ез. „company values“), то поне към симулиране на подобна прозрачност и откритост.

Ала макар че и производството на наука, и производството на пазарна стока се влияят от сходни съображения относно необходимостта от финансова подкрепа, върху науката няма – а и не е възможно в същата степен или по същия начин да има – подобен натиск да бъде прозрачна и да спазва определени норми на морала в принципите на своята работа. Причините за това са (без да претендирам за изчерпателност): 1) че нейната дейност поначало не се отличава със същата степен на публичност, която е характерна за производството на масово употребяваните стоки (например в случая с храните, хранителните добавки и козметичните средства); 2) че тя няма „потребители“ в същия смисъл, и съответно липсват същите правни и социални механизми за защита на потребителя от некоректни практики на производителя или дистрибутора; 3) че методологията и движещите принципи зад науката не са епистемично достъпни за типичния потребител на масово употребяваните стоки в същата степен, в която са достъпни – и съответно са поне частично разбираеми или прозрачни – тези зад бизнеса и пазара на козметика, добавки, храни или устройства. Ето защо по отношение на научните изследвания от сферата на медицината е трудно да бъде упражняван същият тип обществен натиск, който наблюдаваме върху пазара на продукти и услуги, употребявани от всички ни. Това са и основните причини обществото да среща трудности да направлява посоката на научния прогрес – то не взема участие в задаването на научния „дневен ред“ (англ. ез. „agenda setting“). В случая на научната медицина и фармакология това предполага известна откъснатост от крайния „потребител“ (тоест пациента, върху когото ще бъде приложено определено лечение или определен фармацевтичен продукт) на произведения научен „продукт“, а също така и невъзможност „потребителят“ да осъществи обратна връзка, посредством която да отправи своите питания или искания (англ. ез. „consumer enquiries and requests”) към „производителя“. Като резултат от тази нарушена динамика в на практика несъществуващите отношения между тях, отпадат всякакви потенциални пречки пред приоритизирането на онези групи от „потребители“ (пациенти), които са по-добре репрезентирани на „пазара“ на медицински стоки и услуги – например или страдащите от по-широко срещани заболявания, или засегнатите от така наречените социално значими заболявания (СЗЗ). Дефинирането и категоризирането на СЗЗ обаче само по себе си е изключително проблематично от етическа гледна точка, а резултатите от него често пъти не успяват да създадат изчерпателна картина на предизвикателствата, с които се сблъсква едно общество в епидемиологичен и социален план.

СЗЗ е термин, назоваващ онези болестни състояния, които са свързани с „най-значими щети за болните и техните семейства, с разходи на държавните, обществените и частните фондове“ (Близнаков, 2020). Здравната онлайн медия „Фрамар“ подчертава, че СЗЗ трябва да отговарят и на други условия: „висока смъртност и заболеваемост сред популациите […]; обхваща[т] големи части от населението в трудоспособна възраст; […]; налага[т] наличието на специализирана медицинска помощ; изисква[т] комплексна терапия с наложителна употреба на скъпоструващи медикаменти и високотехнологична апаратура; нос[ят] високи социални, икономически и психологически вреди на населението“; и прочее (Фрамар, 2013). Според сайта на българското Министерство на Здравеопазването на тези критерии отговарят единствено ракът, захарният диабет, сърдечно-съдовите заболявания и шизофренията. Прави впечатление, че дори към момента, в който пиша това (2023 г.), в официалния списък със СЗЗ на МЗ не се споменава нито смъртоносният вирус Ковид–19, който отне 38 424 български живота за последните три години, нито полово предаваните болести (ППБ), някои от които имат пряко отношение към заболеваемостта от рак на маточната шийка, както видяхме в примера от „Относно приложно-етическия идеал за „добра наука““; не е вписана и алкохолната зависимост, въпреки сериозния си принос към повишената заболеваемост от цироза, панкреатит и различни ракови заболявания (включително на черния дроб, хранопровода или ларинкса), както и към феталния алкохолен синдром, към смъртоносните инциденти в резултат от шофиране в нетрезво състояние, тежките случаи на домашно насилие и всевъзможни други видове престъпно, деструктивно и антисоциално поведение. Спорните концептуални граници на понятието СЗЗ и други подобни нему категории или термини, с които си служат както обществените институции, така и академичната общност, са способни дори сами по себе си, тоест дори ако бяха непридружени от определена тенденциозност, да намалят прецизността на преценките (англ. ез. „assessments”), на база на които идентифицираме и групираме състоянията, нуждаещи се от спешни реакции, и ги оразличаваме от онези, които се нуждаят от засилено, но не и спешно внимание. По този начин добре познати на медицинската общност СЗЗ с вече установени протоколи на лечение и вече налични пътеки за осигуряване на социално подпомагане – например онкологичните и сърдечно-съдовите заболявания – продължително време и с пълно основание системно ангажират преобладаващата част от усилията на науката и здравната политика, но през процепите на системата „изпадат“ значително по-редки, извънредно тежко протичащи заболявания с фатален изход, за които все още не се знае достатъчно и не разполагаме с готови решения във вид на терапия, като например лимфангиолейомиоматозaта (LAM). Впрочем, както вече демонстрирахме в „Относно приложно-етическия идеал за „добра наука““, дори сред по-широко разпространените заболявания съществува „йерархия“ по отношение на научното внимание, което им бива отделяно под формата на проекти, рисърч групи и литература. Моята цел обаче бе да поставя за разглеждане от страна на всички заинтересовани лица въпроса защо толкова голям дял от състоянията, които драстично понижават женското качество на живот и ограничават възможността на жените да участват пълноценно в обществото, без обаче непременно да повишават женската смъртност или да се отразяват съществено на способността за зачеване, успешно износване на бременност и раждане, десетилетия наред така и не успяват да се вредят сред високите редици на тази „йерархия“. Задачата, която си бях поставила във връзка с осъществяването на тази цел, и която на този етап вече считам за успешно изпълнена, бе да демонстрирам, че разглежданите от мен явления поставят сериозен въпрос пред приложната етика, тъй като представляват значим социален проблем, подвластен на сложните взаимодействия между множество фактори от нормативен характер: индивидуални и колективни ценности, нагласи, стереотипи, предразсъдъци, традиции и социални конвенции.

БЕЛЕЖКИ

[1] Този материал представлява ранна чернова на заключителната глава от предстоящата ми монография, която разглежда етическите аспекти на научните изследвания, касаещи женското здраве. Другите мои текстове, споменати тук, са предходните четири глави от книгата, вече публикувани под формата на самостоятелни статии в списание „Политически хоризонти“.

[2] При това състояние се забелязва изтъняване или деформиране на ендометриума, т.е. вътрематочната лигавица вследствие на травми от хирургичен произход (включително дължащи се на аборт, извършен по хирургичен път), което води до невъзможност за имплантиране на оплодена яйцеклетка и съответно за нормално зачеване и протичане на бременност.

[3] Важно е да се отбележи, че в осъвременения списък с потенциални причини за развиването на Ашерман, представен в статията на Yu et al. (2008), фигурира и ендометриалната аблация – относително често прилаган хирургичен метод за третиране на абнормно маточно кръвотечение, при който таргетирано се унищожава и отстранява ендометриумът (Иванов, 2018). Въпреки това ендометриалната аблация продължава да е най-препоръчваният курс на действие, наред с хистеректомията (хирургичното остраняване на матката), когато се касае за тежко менструално кървене. Разбира се, до тези два вида лечение се прибягва основно при изключително сериозни случаи, пациентки над 40-годишна възраст или пациентки, които са напълно сигурни, че няма да пожелаят да имат деца след извършването на процедурата. Спрямо по-възрастните дами, засегнати от състоянието, съществува лекарското очакване, че в определен момент менопаузата ще сложи естествен край на страданието им, а спрямо по-младите – че ще трябва или първо да приключат със „задачата“ по създаването на поколение, или да убедят лекуващия, че лечението им трябва да вземе приоритет над евентуалното желание някой ден да имат деца. Междувременно фактът, че вече десетилетия наред единствените трайни медицински средства за борба срещу абнормното маточно кървене представляват отстраняването на целия орган или унищожаването на части от него, изглежда не представлява проблем за достатъчно хора извън групата на засегнатите и не личи да се коментира широко нито в общественото пространство, нито в клиничната или научната общност.

[4] Състояние, при което оплодената яйцеклетка се имплантира извън матката, най-често във фалопиевите тръби или в самия яйчник (Владимирова, 2019). По-нататъшното развитие на този вид бременност не само е невъзможно да протече нормално, а е и животозастрашаващо за майката, тъй като непригодените за износване на бременност органи подлежат на риск от разкъсвания и тежки кръвоизливи.

[5] Превод – мой, оригиналът е достъпен на английски език в предоставения линк към сайта на СЗО.

[6] Според официални данни през учебната 2012/2013 г. в ОК над 10% от общия брой докторати са били спонсорирани от частния сектор, като още тогава тенденцията е била ориентирана към нарастване на този процент (Vitae Report, 2012).

[7] Според агенцията Минтел – един от глобалните лидери в проучванията на пазара и потребителското поведение, 56% от американците спират да купуват продукти, ако са убедени, че марката може да бъде уличена в неетични прояви, а над 27% от запитаните биха спрели да купуват продуктите дори при пълна липса на алтернатива (Mintel, 2015).

БИБЛИОГРАФИЯ

Atrash, H. K., C. J. Hogue. (1990). The effect of pregnancy termination on future reproduction – In: Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology, June 1990, Vol. 4, No. 2, pp. 391–405.

Barnes, D. E., L. A. Bero. (1996). Industry-funded research and conflict of interest: an analysis of research sponsored by the tobacco industry through the Center for Indoor Air Research. – In: Journal of Health Politics, Policy and Law, Fall 1996, Vol. 21, No. 3, pp. 515–542.

Bhattacharya, S., D. J. McLernon, A. J. Lee, S. Bhattacharya. (2012). Reproductive outcomes following ectopic pregnancy: register-based retrospective cohort study. – In: PLoS Medicine, June 2012, Vol. 9, No. 6, e1001243.

Brind, J., V. M. Chinchilli, W. B. Severs, J. Summy-Long. (1996). Induced abortion as an independent risk factor for breast cancer: a comprehensive review and meta-analysis. – In: Journal of Epidemiology and Community Health, October 1996, Vol. 50, No. 5, pp. 481–496.

Burki, T. K. (2021). Conflicts of interest in tobacco industry-funded research. – In: The Lancet, June 2021, Vol. 22, No. 6, p. 758.

Busfield, J. (2017). The concept of medicalisation reassessed. – In: Sociology of Health and Illness, 4 January 2017, Vol. 39, pp. 759–774.

Cleland, K., M. D. Creinin, D. Nucatola, M. Nshom, J. Trussell. (2013). Significant adverse events and outcomes after medical abortion. – In: Obstetrics and Gynecology, January 2013, Vol. 121, No. 1, pp. 166–171.

Conrad, P. (1992). Medicalization and Social Control. – in Annual Review of Sociology, 1992, Vol. 18, pp. 209–232.

DaVanzo, J., L. Hale, M. Rahman. (2012). How long after a miscarriage should women wait before becoming pregnant again? Multivariate analysis of cohort data from Matlab, Bangladesh. – In: BMJ Open, 20 August 2012, Vol. 2, No. 4, e001591.

Deng, Y., H. Xu, X. Zeng. (2018). Induced abortion and breast cancer: An updated meta-analysis. – In: Medicine (Baltimore), January 2018, Vol. 97, No. 3, e9613.

Dicker, D., D. Feldberg, N. Samuel, J. A. Goldman. (1985). Etiology of cervical pregnancy. Association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman’s syndrome. – In: The Journal of Reproductive Medicine, January 1985, Vol. 30, No.1, pp. 25–27.

Emanuel, E. J., C. C. Grady, R. A. Crouch, R. K. Lie, F. G. Miller, D. D. Wendler. (Eds.). (2008). The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, Oxford University Press, Oxford, 2008.

Friedler, S., E. J. Margalioth, I. Kafka, H. Yaffe. (1993). Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy—a prospective study. – In: Human Reproduction, 1 March 1993, Vol. 8, No. 3, pp. 442–444.

Gerema, U., T. Alemayehu, G. Chane et al. (2021). Determinants of ectopic pregnancy among pregnant women attending referral hospitals in southwestern part of Oromia regional state, Southwest Ethiopia: a multi-center case control study. – In: BMC Pregnancy Childbirth, 2021, Vol. 21, Article 130.

Howe, H. L., R. T. Senie, H. Bzduch, P. Herzfeld. (1989). Early abortion and breast cancer risk among women under age 40. – In: International Journal of Epidemiology, June 1989, Vol. 2, pp. 300–304.

Koepsell, D. (2017). Scientific Integrity and Research Ethics: An Approach from the Ethos of Science, SpringerBriefs in Ethics, Springer.

Levine, R. J. (1998). Ethics and Regulation of Clinical Research, Yale University Press.

Mandal, J., M. Parija, S. C. Parija. (2012). Ethics of funding of research – In: Tropical Parasitology, July–December 2012, Vol. 2, No. 2, pp. 89–90.

Pachter, W. S., R. E. Fox, P. Zimbardo, D. O. Antonuccio. (2007). Corporate Funding and Conflicts of Interest: A Primer for Psychologists. – In: American Psychologist, December 2007, Vol. 62, No. 9, pp. 1005–1015.

Parazzini, F., M. Ferraroni, L. Tozzi, E. Ricci, R. Mezzopane, C. La Vecchia. (1995). Induced abortions and risk of ectopic pregnancy. – In: Human Reproduction (Oxford, England), July 1995, Vol. 10, No. 7, pp. 1841–1844.

Sarto, G. E. (2004). The gender gap: new challenges in women’s health. – In: Gender Issues, 01 March 2004, Vol. 81, S. 2, pp. 9–14.

Schneider, A. P., C. M. Zainer, C. K. Kubat, N. K. Mullen, A. K. Windisch. (2014). The Breast Cancer Epidemic: 10 Facts. – In: The Linacre Quarterly, 2014, Vol. 81, No. 3, pp. 244–277.

Scholten, B. L., G. C. Page-Christiaens, A. Franx, C. W. Hukkelhoven, M. P. Koster. (2013). The influence of pregnancy termination on the outcome of subsequent pregnancies: a retrospective cohort study. – In: BMJ Open, 28 May 2013, Vol. 3 No. 5, e002803.

Sevinç, F., Z. A. Oskovi-Kaplan, Ş. Çelen, D. Ozturk Atan, H. O. Topçu. (2021). Identifying the risk factors and incidence of Asherman Syndrome in women with post-abortion uterine curettage. – In: The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, April 2021, Vol. 47, No. 4, pp. 1549–1555.

Tessema, G. A., S. E. Håberg, G. Pereira, A. K. Regan, J. Dunne, M. C. Magnus. (2022). Interpregnancy interval and adverse pregnancy outcomes among pregnancies following miscarriages or induced abortions in Norway (2008–2016): A cohort study. – In: PLoS Medicine, 22 November, 2022.

Tharaux-Deneux, C., J. Bouyer, N. Job-Spira, J. Coste, A. Spira. (1998). Risk of ectopic pregnancy and previous induced abortion. – In: American Journal of Public Health, March 1998, Vol. 88, No. 3, pp. 401–405.

Wallach, E. E., J. G. Schenker, E. J. Margalioth. (1982). Intrauterine adhesions: an updated appraisal. – In: Fertility and Sterility, May 1982, Vol. 37, No. 5, pp. 593–610.

Wertheimer, A. (2010). Rethinking the Ethics of Clinical Research: Widening the Lens, Oxford University Press, Oxford, 2010.

Yu, D., Y. Wong, Y. Cheong, E. Xia, T. Li. (2008). Asherman syndrome – one century later. – In: Fertility and Sterility, April 2008, Vol. 89, No. 4, pp. 759–779.

Онлайн източници

Статия на д-р Нела Владимирова за ектопичната бременност – Извънматочна бременност – защо е свързана с висок риск за живота? | Puls, https://www.puls.bg/zhensko-zdrave-c-68/izvnmatochna-bremennost-zashcho-e-svrzana-s-visok-risk-za-zhivota-n-34911, публикувано онлайн на 27 юни 2019 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Статия на д-р Андрей Иванов за ендометриалната аблация – Ендометриална аблация – що е то? | Puls, https://www.puls.bg/zhensko-zdrave-c-68/endometrialna-ablatsiia-shcho-e-to-n-31651, публикувано онлайн на 7 август 2018 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Доклад на Световната Здравна Организация (СЗО) относно развиването на програми за сексуалното здраве – Developing sexual health programmes – A framework for action | WHO, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70501/WHO_RHR_HRP_10.22_eng.pdf;jsess, публикувано онлайн през октомври 2022 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Доклад на изследователския портал Vitae за финансирането на докторантски програми в ОК през учебната 2012/2013 г. – Who provides funding for UK doctorates | Vitae, https://www.vitae.ac.uk/doing-research/are-you-thinking-of-doing-a-phd/how-to-apply-for-a-doctorate-in-the-uk-and-get-funding/who-provides-funding-for-uk-doctorates, публикувано онлайн през декември 2012 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Статия на професор Лиза Беро за загубата на истината и за конфликта на интереси при академичните изследвания, финансирани от големи компании – When big companies fund academic research, the truth often comes last | The Conversation, https://theconversation.com/when-big-companies-fund-academic-research-the-truth-often-comes-last-119164, публикувано онлайн на 2 октомври 2019 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Проучване на Минтел за значението, което американските потребители отдават на етичното поведение на марките и производителите – 56% of Americans stop buying from brands they believe are unethical | Mintel, https://www.mintel.com/press-centre/56-of-americans-stop-buying-from-brands-they-believe-are-unethical/, публикувано онлайн на 18 ноември 2015 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Статия на д-р С. Близнаков за социално значимите заболявания (СЗЗ) – Епидемиология на социално значимите заболявания | GP News,

https://gpnews.bg/неврология-психиатрия/социално-значимите-заболявания,

публикувано онлайн на 27 януари 2020 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Информация за СЗЗ на сайта на българското Министерство на Здравеопазването –Профилактика на социално-значими заболявания | Министерство на Здравеопазването, https://www.mh.government.bg/bg/informaciya-za-grazhdani/zdravosloven-nachin-na-zhivot/zabolyavaniya/, публикуван онлайн през 2015 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.

Официални статистики за протичането на пандемията от Ковид–19 в България – Covid–19 Единен информационен портал | СТАТИСТИКА | Информация към 00:00 часа на 27 юни 2023 г., https://coronavirus.bg/bg/, последен достъп на 27 юни 2023 г.

Статия за здравословните и социални вреди от алкохолизма – Алкохолната зависимост – какво трябва да знаем | Puls, https://www.puls.bg/aktualno-c-6/alkokholnata-zavisimost-kakvo-triabva-da-znaem-n-1725, публикувано онлайн на 1 февруари 2009 г., последен достъп на 9 февруари 2023 г.