Сп. „Етически изследвания“, бр. 5, кн. 1/2020

ОТ ВРЕМЕННА ОТГОВОРНОСТ ДО МОРАЛНО ЗАДЪЛЖЕНИЕ: ЗДРАВНИТЕ КОМИТЕТИ ОТ ВРЕМЕТО НА ЧУМНАТА ЕПИДЕМИЯ И ДЪЛГЪТ ЗА ОПАЗВАНЕ НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ

АЛЕКСАНДРА К. ТРАЙКОВА

Институт по философия и социология, БАН

al.tra@abv.bg

FROM TEMPORARY RESPONSIBILITY TO MORAL OBLIGATION: DID “BLACK DEATH” HEALTH BOARDS CREATE OUR NOTION OF PUBLIC HEALTH AS A DUTY OF THE STATE?

ALEKSANDRA K. TRAYKOVA

Institute of Philosophy and Sociology, BAS

Abstract

During the plague epidemic in Western Europe, the world witnessed more than just a devastating disease outbreak. The measures taken to control the spread of the so called “Black Death” produced a new and radically different outlook on many social issues, including public health, poverty, individual rights and liberties, religious practices, and international cooperation during critical times. This paper argues that the restrictions adopted during this time were key factors in at least two major events in the history of medical ethics: 1) in setting up public health institutions as we know them today; 2) in the conceptual developments which led to the notion that states have a duty to relieve their citizens of hunger, poverty, and disease. Both events take place over the course of several centuries, against a backdrop of slowly decreasing religious influence and an often strained relationship between authorities and the Church.

Keywords: plague, epidemic, quarantine, religion, moral duty, societal norms, history of medical ethics

1. Въведение

Извънредното положение подтиква мнозина от нас към размисъл – за крехкостта на човешкия живот, за несигурността на иначе подреденото ни съществуване, за сблъсъка между въведените ограничения и всички онези права и свободи, които може би сме приемали за даденост до този момент. Първоначалните ни шок и фрустрация обаче не могат да променят факта, че мерките за безопасност, прилагани до момента, са част от изпитан във времето стратегически апарат на институция с далечни корени. Тя възниква в изключително критичен момент от човешката история, а продължителната й еволюция е съпроводена от множество значими видове научно и обществено развитие с цел съхраняване на общественото здраве. Именно на тях мнозинството съвременни европейски страни дължат навременните и основно адекватни реакции спрямо заплахата от коронавирус.

Макар и на малцина от съвременниците ни да е била налагана изолация преди избухването на епидемията от COVID-19, карантината е концепция, която съпътства развитието на медицината и общественото здравеопазване от над половин хилядолетие. Идеята за ограничаването на броя нови заболявания чрез строга забрана на контактите между потенциалните носители и външния свят датира поне от средата на четиринадесети век, когато Европа бива връхлетяна от чума. Съвсем закономерно, историческите разлики между някогашните бит и културна обстановка и тези, в чиито рамки протича настоящото ни съществуване, маркират и доста различни области на морален конфликт, особено по отношение на разбирането за социално и политически отговорни действия по време на криза. Ако в сегашната ситуация най-осезаем е конфликтът „лични свободи – общ интерес“, то по време на епидемията през четиринадесети век доминира съвсем друга опозиция: „дълг към Бог – дълг към ближния“. Настоящата статия представлява опит да се синтезира и обясни тази историческа тенденция през призмата на етическия анализ, и също така да се обясни връзката й с постепенното преминаване към секуларни подходи спрямо кризисни ситуации. Крайната цел е да се положат основите на една по-широка дискусия за ценностните метаморфози, довели до съвременните понятия за ред, права, свободи и задължения, особено в контекста на европейското здравеопазване.

2. Исторически контекст: изолация преди епохата на научния метод и болничната медицина

Като първата наистина сериозна епидемия в историята на континента, чумата налага трайни промени както в дейността на търговците, така и в хигиената на градовете, но не и преди да вземе значителен брой жертви. Само през първата година от времетраенето на епидемията (1347-1351 г.) загиват над петнадесет милиона души, а до последната вече са си отишли още десет милиона, оставяйки Западна Европа почти опустяла с население от едва шестдесет и пет милиона души [Wear 1995: 220].

Въпреки че чумата „заварва“ една Европа, все още незапозната с така наречената „germ theory”[1], в епицентъра на заразата – тогава Флоренция, Венеция, Генуа и Дубровник – бързо налагат ограничителен режим, след като долавят потенциална каузална връзка между новопристигналите товарни кораби от Китай и първите смъртни случаи. През 1377 година в Дубровник се въвежда задължителна карантина [Grmek 1997; Tognotti 2013], а през 1423 година във Венеция бива създаден първият лазарет за болни от чума[2][Nutton 1995: 196]. Междувременно както Флоренция, така и Венеция [Cipolla 1976; 1981] въвеждат стриктен режим, при който на пристанищата не се допускат кораби от най-силно засегнатите участъци в Средиземноморието, а всички новопристигнали биват подлагани на задължителна четиридесетдневна изолация, преди евентуално да им бъде позволен достъп до сушата. Постепенно карантината се превръща в общоприет стандарт още в Марсилия (1383), Пиза (1464) и Генуа (1467) [Nutton 1995: 197], но макар да се радва на широко одобрение от страна на власти, администрация и граждани, тази мярка за безопасност антагонизира Църквата.

Първото и основно социално-етическо предизвикателство във връзка с чумната епидемия в Западна Европа по интересен начин съвпада с едни от първите открити конфликти между Църква (в лицето на местното духовенство) и власт (в лицето на местната администрация). Тези конфликти олицетворяват не само сблъсъка между секуларния и религиозния подход в борбата срещу епидемията [Nutton 1995: 196], но и този между религиозна вяра и морален дълг у тогавашните властници. В началото всички решения биват взимани ако не с изричното съгласие на духовенството, то поне в съзвучие с неговите принципи, но тъй като тази стратегия не довежда до овладяване на ситуацията, скоро се налага управляващите да изоставят надеждите за божествено избавление, залагайки вместо това на медицинска перспектива.

Vivian Nutton подробно описва случай от 1469 година, в който въпросът дали в Бреша да се допусне християнско шествие по улиците на града води до несъгласие между лекарите и местното управление [1995: 196]. Докато медиците съветват да се избягват стълпотворения независимо от повода, властниците решават да позволят провеждането на конгрегацията с надеждата, че тя ще умилостиви Бог и ще Го убеди да сложи край на епидемията. Три десетилетия по-късно в повечето големи италиански градове вече има обособени специални временни комитети по въпросите на общественото здраве, но при вземането на решения те почти не се ръководят от други съображения, освен от тези за сигурност.

Така например през 1497 година във Венеция духовенството негодува срещу решението на местния здравен комитет да затвори църквите поради страх от разпространяване на заразата, като не пропуска да изтъкне, че по-удачен подход към изкореняването на чумата би била борбата срещу човешките пороци. Пасторът на Св. Марк дори отправя предупреждение към управляващите да не се надяват на избавление от кризисната ситуация, докато продължават да допускат богохулство, несправедливост, проституция и разгулен живот на територията на града. Комитетите обаче оперират в тясно сътрудничество с лекари и учени, които препоръчват изцяло друг курс на действие – вместо повече молитви и смирение, към чумата да бъдат приложени медицински мерки, с каквито навремето бива ограничено и разпространението на проказа в Италия. В крайна сметка бива постигнат крехък баланс между представителите на религиозния подход и тези на секуларния, но запазването му се осъществява на цената на множество компромиси и от двете страни – компромиси, които дават отражения и върху досегашния начин на живот на населението.

Като част от мерките за изолация наново биват заселени вече опустяващите някогашни лазарети за прокажени [Porter 1997: 126] и им бива зададена нова функция – лечението на заразените с чума. Същевременно жизненият ритъм на градовете бива изкуствено забавен чрез отлагането на тържества, церемонии и религиозни шествия. Въпреки това не са налични исторически сведения за протести или възмущение от страна на главните потърпевши – а именно обикновените европейски граждани. Сред миряните се наблюдава по-скоро примирение с наложените промени, докато духовниците със завидно постоянство продължават да изразяват възмущение от ограничаването на църковните служби цели два века.

Например в последната четвърт на 16 век Карло Борромео, тогава архиепископ на Милано, настоява за масови молитви и дори оглавява религиозна процесия из града, но след много уговорки от страна на местния здравен комитет склонява да освободи от присъствие децата и жените. Тези две най-уязвими групи остават заключени по домовете си по специална заповед на градските магистрати, които се виждат принудени да се спрат на компромисен вариант, за да спасят максимален брой хора, без същевременно да си навлекат гнева на Църквата [Wear 1995: 221].

3. Норми и ценности извън установените рамки на „нормалния“ опит

Както във всяка друга епоха от своето съществуване като институция, Католическата църква остава заета с хуманитарна дейност и полага искрено усърдие да облекчава кризисната ситуация според силите си. Тя разгръща благотворителна дейност съвместно със здравните комитети и други органи на местните власти, като основният й принос се изразява в осигуряване на храна за нуждаещите се болни и техните семейства. В този смисъл нейната милосърдна функция не само не бива поставена под въпрос, а дори бива укрепена в социалните възприятия. Опитите й да опосредства връзката между вярващи и Бог чрез църковни служби и шествия обаче я превръщат в заплаха за общественото здраве в очите на властите.[3] Това противоречие е една от многото причини в западноевропейските страни краят на средните векове да инициира едно постепенно разграничаване между функциите на държава и църква в живота на населението [Benedictow, 2006: 387-395].

След време тези тенденции ще доведат до появата на управление от светски характер, където религиозната доктрина не е от съществено значение при вземането на решения [Hays, 2009: 78-178], но към момента на чумната епидемия влиянието им засяга по-скоро битовите и социални аспекти от ежедневието на обикновените граждани. Строгото съблюдаване на религиозните практики привидно отстъпва пред уплахата от заразяване, а стремежът към праведност започва да намира израз чрез участието в благотворителна дейност, вместо чрез изповеди, молитви и причастяване.

Църквата не успява и да осигури адекватно убежище за най-бедните прослойки. Ето защо значителна част от бездомните, проституиращите и просяците предпочитат бягството извън населените места – и дори живота в горите – пред риска от зараза на улицата [Ziegler 1969: 131, 218]. Тази атмосфера на повсеместен страх и отчаяние провокира управляващите да обмислят варианти, в които здравните комитети от временна мярка да се превърнат в трайна част от грижата за опазване на общественото здраве. Заражда се понятието за морален дълг на държавата и властващите към физическото благосъстояние на техните поданици. Именно на това понятие дължим идеята за публично здравеопазване, както и тази за приюти, общински жилища и други форми на държавна подкрепа за крайно нуждаещи се.

Паралелно с плавния процес, при който властовите фигури и държавните институции придобиват нова закрилническа, спасителна функция, протичат и огледални промени у поданиците. В съзнанието на европейските граждани започват да се формират очаквания, че им се полага определено отношение – защита, подкрепа, материална помощ. В разгара на болест, която помита човешки животи навред без оглед на социално положение или имущество, бавно започва да кристализира и идеята за равенство: равенство пред смъртта и заболяването, но и равенство пред властта и закона.[4] На контрола на здравните органи подлежат всички, от най-бедните фермери до най-богатите търговци, макар и първоначално това да се дължи на стремежа да бъде съхранена комерсиалната дейност [Frati, 2000; Gensini et al, 2004]. Не по-малко строго действа полицията[5][6], на която именно е възложена задачата да издирва и изолира инфектирани, както и да следи за спазването на карантината на кораби или пътници [Tognotti, 2013; Ziegler, 1969].

Промените в установения ред дават своите отражения и върху осмислянето на категории като „ред“, „добродетели“, „норми на поведение“. Пример за това представлява навлизането на задължителни предпазни мерки като дезинфекция на стоки, жилища и дрехи [Tognotti, 2013], или като представянето на документи за санитарен статус на кораби и пътници [Knowelden, 1979; Porter, 1999: 34, 54]. Продължителното съобразяване с тези стандарти за сигурност спомага за изграждането на морално съзнание, характеризиращо се с устойчиви асоциации между порядък и съвест, коректност и добронамереност, физическа и душевна чистоплътност.

Макар тези понятийни връзки да не представляват радикална новост в моралната философия, укрепването им в колективните представи на европейските граждани води до значителни изменения както в политически, така и в приложно-етически план. То бележи началото на няколко изцяло нови интерпретации на старата идея за „общото благо“: че отделният индивид е длъжен да вземе участие в съхраняването на общественото здраве, като спазва зададените мерки; че държавата (в лицето на общността, управниците или владетелите) има дълг към поданиците да ги закриля от болести, глад и мизерия; че в цивилизованите общества нравствената пълноценност следва да се измерва не само според приноса на индивида към общността му, но и чрез неговата отговорност и коректното му отношение към интересите на обществото като цяло [7].

Едновременно с тези идеали възникват интересни развития от административен и културен характер, които също повлияват обществените разбирания за порядъчност. Увеличава се значението на документите – медицински, търговски, правни и други [8]; започва да се придава огромна важност на личната и обществената хигиена, както и на достъпа до чиста вода [Porter, 1999: 46, 90, 147-153]. Санитарните реформи, които възникват в Италия, Франция и Англия между 14-17 век в резултат от чумната епидемия, продължават да се доразвиват като интензитет и обхват дълго след това. Тяхната плавна трансформация в институции ги обвързва с администрацията и органите на властта по недвусмислен начин, допълнително затвърждавайки новоприетото схващане, че всяко едно управление дължи безопасна среда на своите поданици.

4. Заключение

По време на чумната епидемия в Западна Европа светът става свидетел на нещо повече от една опустошителна зараза. Мерките, предприети с цел овладяване на така наречената „черна смърт“ в крайна сметка се оказват и решителни крачки към оформянето на един съвсем друг светоглед, най-вече по отношение на социално значими теми като общественото здраве, бедността, индивидуалните права и свободи, религиозните практики, и международното сътрудничество по време на криза. В тази статия бяха представени свидетелства в подкрепа на хипотезата, че ограниченията, наложени през този исторически период, представляват ключови фактори в поне два значими момента от историята на медицинската етика: 1) в учредяването на институцията на публичното здравеопазване в организирания, систематизиран вид, в който я мислим днес; 2) в концептуалните и идеологически развития, благодарение на които се заражда съвременното схващане, че всяка страна (или всяко управление) има дълг към своите поданици да им предоставя закрила от болести, мизерия и глад. Тези две събития протичат в рамките на няколко века под знака на постепенно намаляващото значение на религията в сферата на обществения живот и научната дейност, докато власти и Църква нерядко се оказват в обтегнати отношения поради различните си разбирания относно причините за епидемията и най-адекватния курс на действие срещу нея.

БЕЛЕЖКИ

[1] “Germ theory”, английски език – теорията, че болестите представляват или се разпространяват от микроорганизми.

[2] “Lazaretto”, италиански език – специализирано заведение за изолация и лечение на заразноболни, обикновено засегнати от лепроза или чума.

[3] Това твърдение не се отнася в същата степен за Англия и протестантските страни, където практикуването на вярата не е пряко обвързано нито с молитви към различни светци, нито с поклонения пред техните мощи или с участие в процесии [Wear 1995: 224]. И в тези страни обаче господства общоприетото за тогавашните европейци схващане, че чумата е Божие наказание за изпълнения с грях живот на непочтените хора и неверниците [Ziegler 1969: 37]. Поради това подходът към борбата със заразата там не се отличава съществено от този на страните, където доминира католическата вяра, освен може би с доста по-слабо изразения конфликт между клира и здравните власти.

[4] Pullan [1973 a, b] и Benedictow [2006] например считат, че социалната мобилност за пръв път става общодостъпна възможност именно в този исторически период, когато демографската криза преоформя икономическата реалност, давайки шансове за издигане на обикновени работници и търговци, а голяма част от европейците изоставят вярата в социалните роли като предначертана от Бога съдба. Това е наистина бавен процес и по същество представлява рязък завой встрани от първоначалните нагласи. Tognotti [2013] отлично обобщава хаоса и предразсъдъците, които характеризират първите реакции към епидемията: ‘…паниката, свързана със социалната стигма и предразсъдъците, опорочава опитите на публичното здравеопазване да ограничи разпространението на заразата. По време на чумата … страхът от дискриминация и задължителна карантина и изолация тласка най-уязвимите групи и малцинствата към бягство от засегнатите райони и, по този начин, към все по-бързо и далечно разпространяване на болестта, както често се случва в градове, засегнати от избухването на смъртоносни зарази.’ Преводът е мой, оригиналът гласи: ‘…panic, connected with social stigma and prejudice, frustrated public health efforts to control the spread of disease. During outbreaks of plague…, the fear of discrimination and mandatory quarantine and isolation led the weakest social groups and minorities to escape affected areas and, thus, contribute to spreading the disease farther and faster, as occurred regularly in towns affected by deadly disease outbreaks.’

[5] “Прилагането на тези мерки изисква бързи и твърди действия от страна на властите, включително скоропостижна мобилизация на репресивни полицейски сили“ [Tognotti, 2013]. Преводът е мой, оригиналът гласи: “Implementation of these measures required rapid, firm action by authorities, including prompt mobilization of repressive police forces.”

[6] Хронологически погледнато, органът „градска полиция“ възниква доста преди необходимостта от въдворяване на ред по време на чумната епидемия. Историята на медицинската етика обаче започва разглеждането му именно от този период, когато намесата на полицията се оказва точно толкова животоспасяваща, колкото и тази на лекарите. От обикновени стражи полицаите се превръщат в символ на мерките за опазване на здравето и реда в обществото. Макар горепосоченият цитат от Tognotti да съдържа определение с основно негативни конотации („репресивни“), общият тон на цитираната статия сочи по-скоро към безкомпромисно прилагане на предприетите мерки, отколкото към тенденциозност, злоупотреби или превишаване на правомощията. Все по-отговорната роля на полицията я превръща в символ на реда в тези извънредни обстоятелства [White, 1846].

[7] Това отношение включва и съвестна грижа за здравето на собственото тяло, на което започва да се придава все по-силно изразено политическо значение още след края на 17 век, заради връзката между телесно здраве, дисциплина, прогрес и обществен ред [Jordanova, 1982].

[8] Knowelden [1979] и Porter [1999] отдават тази тенденция основно на несигурността по отношение на здравния статус на пътниците от чужбина или екипажите на търговски кораби, но Cipolla [1976] изтъква и необходимостта да се предотврати шпионска дейност в уязвим за управляващите и благородниците момент.

БИБЛИОГРАФИЯ

Benedictow, O. J. (2006). The Black Death 1346-1353: The Complete History, Boydell Press, Woodbridge.

Cipolla C. M. (1981). Fighting the Plague in Seventeenth Century Italy, University of Wisconsin Press, Madison.

Cipolla C. M. (1976). Public Health and the Medical Profession in the Renaissance, Cambridge University Press, Cambridge.

Gensini, G. F. et al. (2004). The Concept of Quarantine in History: From Plague to SARS. In: Journal of Infection, November, Vol. 49, No. 4, pp. 257-261.

Frati, P. (2000). Quarantine, Trade and Health Policies in Ragusa-Dubrovnik until the Age of George Armmenius-Baglivi. In: Medicina Nei Secoli, Vol. 12, No. 1, pp. 103-127.

Grmek, M. D. (1980). Le concept d ́infection dans l ́Antiquité et au Moyen Âge, les anciennnes mesures sociales contre les maladies contagieuses et la fondation de la premiere quarantaine á Dubrovnik (1377). In: Rad Jugoslavenske Akademije, Vol. 384, pp. 9–55.

Hays, J. N. (2009). The Burden of Disease: Epidemics and Human Response in Western History, Rutgers University Press, New Brunswick.

Jordanova, L. J. (1982). Guarding the Body Politic: Volney’s Catechism of 1793. In: Barker, Fr. (Ed.), Reading, Writing, Revolution, University of Essex, Colchester.

Knowelden, J. (1979). Quarantine and Isolation, 15th Ed. The New Encyclopaedia Britannica, Helen Hemingway Benton, Chicago.

McNeill, W. (1998). Plagues and Peoples, Anchor Books, New York.

Nutton, V. (1995). Medicine in Medieval Western Europe, 1000-1500. In: Conrad, L. I. et al. (Eds.), The Western Medical Tradition: 800 BC to AD 1800, Cambridge University Press, Cambridge, pp. 139-207.

Porter, D. (1999). Health, Civilization and the State: A History of Public Health from Ancient to Modern Times, Routledge, London.

Porter, R. (1997). The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present, Fontana Press, London.

Pullan, B. S. (1973). A History of Early Renaissance Italy from the Mid-Thirteenth to the Mid-Fifteenth Century, St Martin’s Press, New York.

Pullan, B. S. (1973). The Occupation and Investments of the Venetian Nobility in the Middle and Late Sixteenth Century. In: Hale, J. R. (Ed.) Renaissance Venice, Faber and Faber, London.

Tognotti, E. (2013). Lessons from the History of Quarantine, from Plague to Influenza A. In: Emerging Infectious Diseases, February, Vol. 19, No. 2, pp. 254-259.

Wear, A. (1995). Early Modern Europe, 1500-1700. In: Conrad, L. I. et al. (Eds.), The Western Medical Tradition: 800 BC to AD 1800, Cambridge University Press, Cambridge, pp. 215-369.

White, A. (1846). A Treatise on the Plague: More Especially on the Police Management of That Disease: Illustrated by the Plan of Operations Successfully Carried into Effect in the Late Plague of Corfu: With Hints on Quarantine, John Churchill, London.

Ziegler, Ph. (1969). The Black Death, Harper Collins Publishers, New York.