Сп. „Етически изследвания“, бр. 9, кн. 1/2024

ПРОБЛЕМЪТ ЗА НАСИЛИЕТО НАД МЕДИЦИНСКИ ЛИЦА И СЛУЖИТЕЛИ В МЕДИЦИНСКАТА ПРАКТИКА

АНТОНИЯ СТАТЕВА¹, АТАНАС АНОВ², МИЛЕНА СЪЛЕВА³, КИРИЛ СТАТЕВ⁴, СИЛВИЯ АЛЕКСАНДРОВА-ЯНКУЛОВСКА⁵

Медицински Университет – Плевен

¹antoniya.stateva@mu–pleven.bg, ²atanas.anov@mu-pleven.bg, ³milena.saleva@mu-pleven.bg, ⁴kiril.statev@mu-pleven.bg, ⁵silviya_aleksandrova@hotmail.com

THE PROBLEM OF VIOLENCE AGAINST MEDICAL PROFESSIONALS AND HEALTHCARE STAFF

ANTONIYA STATEVA, ATANAS ANOV, MILENA SALEVA, KIRIL STATEV, SILVIYA ALEKSANDROVA-YANKULOVSKA

Medical University – Pleven

Abstract

The aim of this paper is to address the issue of violence against healthcare workers in the following aspects: 1) explore the boundaries of the duty to care in national ethical codes, whether they provide guidelines for professionals on how to protect themselves; 2) present a content analysis of publications on the topic of violence against healthcare workers published on the Internet. The analysis outlined Sofia and Pernik as areas with frequently covered incidents of violence against healthcare workers. The most common places of accidents are at the patient’s address, emergency department, at the medical institution. The main perpetrators are the patient’s relatives.

Keywords: violence, duty to care, medical ethics, content analysis.

Въведение

Насилието над специалистите, работещи в сферата на здравеопазването, е циклична тема в българските медии. Последните не могат да си позволят да не отразяват проблема, тъй като той е с обществена значимост. В края на всеки репортаж остава един въпрос: „Кому е нужно това?“ (насилието над специалистите в здравеопазването). Началото на този отговор е в главите ни, в буквалния смисъл. Насилието е породено от агресивното поведение, което е част от човешката природа по два начина (без да изключваме и други форми). Първият е биологично обусловен. Хората, както животните, използват агресия и насилие, за да се сдобият с храна, за да си подсигурят територия за живеене, за да защитават себе си и потомството си. Вторият е социално обусловен. Насилието присъства в обществото на човека чрез форми като смъртно наказание, лишаване от свобода, глоби и др., с цел запазване на социалния ред. И ако в първия вариант (биологичната обосновка) влизат в действие отделни невронни връзки в мозъка на човека (Fields, 2019), то във втория вариант (социалната обосновка) се излиза извън природата на отделния индивид и се навлиза в природата на хората, като социални същества.

Проучванията в областта на невронауката показват, че агресивното поведение не може да се локализира само на едно място в мозъка. Най-честите места, където се заформя то, са амигдалата и хипоталамусът. Допаминът също играе важна роля за агресивното поведение (Fields, 2019).

Целта на настоящата статия е да разгледа проблема за насилието над работещите в здравеопазването в следните аспекти: 1) да се потърсят границите на дълга за полагане на грижа в националните етически кодекси и дали те дават насоки на специалистите как да пазят себе си в ситуация на насилие над тях; 2) да се представи контент-анализ на публикации по темата за насилието над работещите в сферата на здравеопазването, публикувани в интернет пространството.

Насилието като проблем за общественото здраве

Въпреки че не можем да дадем цялостно обяснение за агресивното поведение, водещо до насилие над другите, неговата проява в различните му форми (физическо, вербално, кибер насилие) причинява сериозни последици върху обществото. Поради това Световната здравна организация (СЗО) възприема насилието в различните му форми като проблем за общественото здраве. Ето защо срещу него трябва да се предприемат превантивни мерки (Krug, et al., 2002).

Световната здравна организация предлага следната дефиниция за „насилие“: „Умишленото използване на физическа сила или власт, чрез заплаха или действително, срещу самия себе си, друга личност, група или общност, която ще доведе до, или има голяма вероятност да доведе до нараняване, смърт, психологична вреда, лошо или неправилно развитие или лишения“ (Krug, 2002: 1084). Превантивните мерки срещу насилието, които предлага СЗО, са на три нива и са съобразени с времето кога може да се прояви то. На първото ниво трябва да се вземат мерки за превенция на насилието преди то самото да се е проявило. Пример за превенция на първо ниво е националната кампания на Българския лекарски съюз (БЛС) срещу насилието над медици #ПребориГнева. Теоретичният и практическият модул помагат на участниците да повишат знанията и уменията си при работа с агресивни пациенти [5]. Част от тази кампания е инициатива „Добрата дума лекува“. Чрез нея БЛС, с помощта на обществено разпознаваема личност (актьорът Владимир Карамазов), успява да фокусира вниманието на обществото върху проблема за насилието над медици, да повишат осведомеността сред здравните специалисти по проблема и да намалят насилствените действия срещу тях [6]. Второто ниво на превенция е да се вземат мерки за реакция спрямо насилието непосредствено след проявата му, а третото ниво се занимава с дългосрочните последици от насилието. Третото ниво на превенция на насилието е по отношение на рехабилитацията, интеграцията, намаляването на дългосрочната травма или инвалидност, причинена от насилието (Krug, et al., 2002: 15).

В настоящият текст няма да можем да обхванем всички аспекти на насилието, които засягат общественото здраве. Ще се спрем върху едно от много му проявления – онова, което пряко заплашва общественото здраве в неговите основи – насилието над работещите в сферата на здравеопазването. Тези специалисти, както всички други хора, са подложени на различни форми на насилие, идващи от различни места (напр. работното място, пациентите, близките на пациентите).

Дълг да предоставяш грижа

В кодексите за професионална етика на медицинските и здравни специалисти [1-4] грижата за пациента и неговите близки е заложена като основа ценност и дълг на специалистите. Тези специалисти са в основата на опазването на общественото здраве. Когато се проявява насилие над тях, когато те упражняват техния професионален дълг, това поставя въпрос за границите на дълга на професионалистите: докъде се простира дългът на професионалистите в здравеопазването да оказват грижа за пациента?

Дискусиите върху проблема за границите на дълга за предоставяне на грижа започват с бедствените ситуации и инфекциозните заболявания (Benedetti, et al., 2021; Hilliard, 2007; Malm, et al., 2008; McConnell, 2020; McDougall. et al., 2020; Pfrimmer, 2009; Reid, 2005). В тези ситуации медицинските и здравните професионалисти са изложени на риск от различни наранявания и/или инфекции, които могат да бъдат предадени и на членовете на техните семейства (Dunsford, 2022). Въпреки риска специалистите имат инструменти, с помощта на които могат да реагират и да контролират риска – предпазни облекла, ваксини, имунитет и т.н. Рискът е различен в ситуациите, когато насилникът е друго лице – напр. висшестоящ колега, пациент, близки на пациента. В първата ситуация, специалистът е наясно с риска и знае как да го контролира. Това не изключва варианта той да направи грешна преценка и да пострада. Във втората ситуация обаче, възможността специалистът да се подготви предварително за настъпващото насилие е малка. Той не винаги може да предвиди какви са намеренията на близките на пациента, които проявяват насилие към него.

Двете страни, здравният специалист и пациентът (тук можем да добавим и близките му) са главни действащи лица в ситуация на проява на насилие. Важна тяхна характеристика е уязвимостта. Дженифър Дъснфорд посочва, че уязвимостта на участниците в такава ситуация е от първостепенно значение (Dunsford, 2022). Двете страни са уязвими по различен начин. Пациентът (или неговите близки) е уязвим, защото има нужда от помощта на здравния специалист, който да съхрани или възстанови здравословното му състояние. Следователно пациентът трябва да се довери на специалиста, че той/тя ще се намеси по начин, който ще е в негова полза. Съответно, ненамесата може да доведе до прояви на насилие. Уязвимостта на специалиста е в това, че той/тя трябва да се довери на пациента, че поведението му ще е предвидимо за създалата се ситуация и че това поведение няма да нанесе вреда на специалиста (Dunsford, 2022).

Дженифър Дънсфорд обръща внимание на един важен елемент, който е определящ за степента на уязвимост на пациента – доколко е зависим той от грижата на здравния специалист. Когато пациентът е в критично състояние, т.е. наблюдава се непосредствена заплаха за живота и здравето му, степента на зависимост към правилната намеса на здравния специалист е по-голяма в сравнение с например ежедневните грижи на пациента (тоалет, помощ при обличане и др.). Тук трябва да се отбележи, че в ситуация на критичност пациентът може да проявява поведение на насилие спрямо специалиста. Това няма да отмени дълга на специалиста за предоставяне на помощ. Напротив, ще го засили, въпреки че има риск за здравето на специалиста. Ако обаче сме в сценария, в който няма заплаха за живота и здравето на пациента, то ситуацията позволява проявата на насилие от страна на пациента да бъде овладяна и тогава да се предостави грижа, която е необходима (Dunsford, 2022).

Можем да обобщим, че ограничаването на дълга за предоставяне на грижа от позицията на пациента зависи от неговата уязвимост. Тази уязвимост може да се измери чрез зависимостта от получаване на грижа (дали е спешно състояние, или не, и дали състоянието на пациента може да прерасне в спешно състояние). Вторият измерител на уязвимостта на пациента е неговата компетентност по отношение на собственото му състояние. По-конкретно, дали пациентът има правилна преценка за своето състояние (дали знае, че се нуждае от грижа поради спешно състояние или преценява по неясни критерии, а не медицински, че има нужда от грижа).

Уязвимостта на професионалиста в здравеопазването не се определя само от насилственото поведение на пациента или неговите близки. Тя може да се определи и от индивидуални фактори като идентичност, вероятност да претърпят вербално насилие, характер, опит – бил той житейски, или професионален (Dunsford, 2022). Тези индивидуални фактори очертават психологическото насилие, което може да бъде упражнявано над работещите в здравеопазването, като не е задължително то да идва само и единствено от близките на пациента. То може да произтича и от колегите на работното място. Превенцията на психологическото насилие според Дънсфорд е по-голямото предизвикателство пред здравните системи, тъй като средствата за неговото елиминиране са много по-трудно приложими в сравнение със средствата за превенция на физическото насилие. Ако за последното можеш веднага да приложиш налични мерки, то приложението на мерките за превенция на психологическото насилие (напр. никакъв толеранс към дискриминация или вербално насилие) изискват много повече време.

Граници на дълга за полагане на грижа в националните етически кодекси и насоки за специалистите как да пазят себе си в ситуации на насилие над тях

Какво могат да направят работещите в здравеопазването в България, за да избегнат насилието в различните му форми, според кодексите за професионална етика? Кодексът на за професионална етика на лекарите в България посочва, че лекарят може да откаже лечението и консултацията, когато е убеден, че между него и пациента липсва необходимото доверие. Това не се отнася до задълженията му да окаже медицинска помощ при спешни случаи. Насоките отиват по-далеч, като посочват, че лекарят има право да откаже преглед, консултация и лечение, когато има пряка заплаха за здравето и живота му [1].

В Кодекс за професионална етика на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти (Кодекс БАПЗГ) доверието е дефинирано по различен начин. Професионалистът по здравни грижи е длъжен да упражнява своята професия по съвест и да оправдава доверието, което му се предоставя [4]. Кодексът на БАПЗГ разширява идеята за доверие, като обръща внимание на доверието между специалистите. И в този документ се дава възможност на професионалистите по здравни грижи да отказват помощ: Професионалистът по здравни грижи има право да откаже изпълнение на професионални задължения в случаи на пряка заплаха за здравето и живота му [4]. Разликата в идеята за доверие е, че в Кодекса на БАПЗГ ясно се вижда, че доверието е нещо, което се предоставя на здравния специалист и той има задължение да го оправдае. Ясно е, че когато това доверие не е оправдано, това може да провокира насилие над работещите. Тези параграфи не трябва да се ползват с лека река, тъй като може да се стигне до злоупотреби. Работещите в здравеопазването трябва да имат добра преценка относно поведението на пациента или близките им, и дали то може да премине към насилие спрямо тях. И ако премине и състоянието на пациента не е животозастрашаващо, то по-добре е здравният работник да се оттегли и да съхрани своето здраве. Нанасянето на вреда върху здравните работници е вреда и за обществото, тъй като такова поведение, както и липсата на защита, би отблъснала специалистите от системата на здравеопазването. Това ще лиши все повече хора от адекватни здравни грижи в онези ситуация, когато те са крайно необходими.

Контент-анализ на публикации по темата за насилието над работещите в сферата на здравеопазването, публикувани в интернет медии

През юли 2023 г. беше проведен преглед на публикации в интернет медиите, свързани с насилието над медицински лица и служители в медицинската практика. Бяха обхванати пет от най-популярните официални интернет сайтове за новини в сферата на здравеопазването за периода май 2013 г. – май 2023 година: dariknews.bg, vesti.bg, nova.bg, medicalnews.bg, dnes.bg. Изработен беше въпросник с конкретно дефинирани категории за количествен и качествен анализ на информацията.

При първоначалното търсене бяха идентифицирани общо 114 медийни съобщения, но при прегледа техният брой беше редуциран до 82 броя, поради повторяемост на новината в няколко сайта едновременно. Не е правен анализ на съобщенията според източника на новината, тъй като от повтарящите се съобщения са подбрани тези, които съдържат по-подробна информация за случая. Случаите на агресия, отразени в интернет медиите за последните 10 (десет) години са от 38 населени места на територията на цялата страна. С най-голям относителен дял са случаите (20,7 %, n=17), които са настъпили в София, следвани от 7,3 % (n=6) в Перник, а на трето място са Русе и Пловдив с по 4,9 %.

Анализът показва, че най-често агресията се проявява по време на оказване на медицинска помощ (45,1%) в центровете за спешна медицинска помощ (фиг. 1).

Фиг. 1 Разпределение на публикациите в медиите според мястото на оказаната агресия спрямо медици и служители в медицинската практика

На следващо място, обект на агресия са отново медицинските лица и служители от спешна помощ, които обаче оказват спешна медицинска помощ на адреса, на който са повикани (27,0 %). Данните показват, че екипите на спешна медицинска помощ са най-уязвимата и застрашена група от упражняване на агресия над тях. Липсата на адекватна защита, законодателни мерки, които да се прилагат незабавно спрямо упражняващите насилие, както и тяхната безнаказаност провокират гняв и недоволство, предимно сред медицинските среди.

Повече от три пъти повече са случаите, в които е проявена физическа агресия (75,6%) спрямо вербалната (22,0%). Това поставя под въпрос моралните устои на обществото ни като цяло и търпимостта към подобни деяния спрямо съсловие, което би трябва да се ползва с висок авторитет и уважение (фиг. 2).

Фиг. 2 Разпределение на случаите спрямо вида на проявената агресия

Потърсихме отговор на въпроса: „Какви са лицата, които проявяват агресия и насилие спрямо служителите в медицинската практика?“ (фиг. 3). Анализът на публикациите показва, че с най-голям относителен дял, в почти половината от отразените случаи, проявите на агресия са от близките на пациентите (48,8%), последвани от самите пациенти (35,4%).

Фиг. 3 Отговор на въпроса: „Какви са лицата, които проявяват агресия и насилие спрямо служителите в медицинската практика?“

Въпреки че често в новините има информация за образувани досъдебни производства от районните прокуратури, липсата на последваща информация за наложени или не наказания на извършителите пред широката общественост влошава имиджа на съсловието и създава нагласи за „нормалност“ на реакциите сред определени лица при различни ситуации. Липсата на ясно осъждане на подобни деяния може да се разглежда като предпоставка за обърканост сред читателите за виновността на пострадалите.

В групата „неизвестен извършител“ попадат лицата, които не са идентифицирани нито от лицата, станали обект на агресивно поведение, нито от разследващите органи. При прегледа на публикациите относно извършителите се сформира и група, в която не става ясно какви са лицата, които са нападнали медицинските служители.

За качествения анализ на отразените в интернет медиите новини се фокусирахме върху причините, които са посочени от журналистите. В почти половината от публикациите (48,8%) причината за нападението (физическо или вербална) е неизвестна. Много често реакцията е внезапна, без предупреждение, при липса на каквато и да било комуникация, и дори след оказване на помощ на пострадалото лице. В 13 от случаите обаче лицата са били във видимо нетрезво състояние, за 6 (шест) лица е установено, че са криминално проявени, а 1 (едно) лице е употребило наркотици, когато удря лекарката, която го преглежда, и то в присъствие на полицаи.

Друга основна причина за проявена агресия е отказът на лекари да изпълнят желания на пациенти, за които имат законоустановени правила и се следват определени процедури, или за които лекарите нямат съответните правомощия. Широкоразпространеното мнение, че медицинските лица са „длъжни“ да се отзовават на всеки възникнал проблем или във всяка ситуация, води до абсурдни случаи сред лекарите, станали повод за предимно физическа агресия. Такива са например следните случаи:

• отказ да се нарушат изискванията за издаване на зелена рецепта на двама наркозависими за медикаменти, които се отпускат по специален ред;

• отказ на акушер-гинеколог да извърши безплатен „видеозон“ на бременна без оплаквания и при отказ от гинекологичен преглед;

• отказ да бъдат допуснати близки като придружители, което е в разрез с политиката на болницата и заповед на директора;

• отказ да се даде плацентата на бащата на новородено (лекарката е намерена окървавена и в безсъзнание);

• отказ да бъдат променени описаните наранявания след нанесен побой (пациентът се връща и изпотрошава кабинет на спешното отделение) и др.

Сред останалите причини, които се съобщават в новините от пациентите или близките им, прави впечатление несъответствие между техните очаквания и професионалните дейности, които са получили, например: неудовлетвореност от прегледа, забавяне в приемането за преглед, недоволство от обслужването, лошо отношение, бездействие, съобщаване на новината за починал пациент. Гледната точка на медиците обаче не съвпада с тази на пациентите и техните близки; те твърдят, че са спазвали професионалния си дълг, но в същото време са изплашени, притеснени и демотивирани да продължат да работят.

Заключение

Посочените причини в медийните публикации (извън случаите с неясна причина) насочват към съществуващи проблеми в комуникацията (т.нар. недобра комуникация), което изисква предприемане на допълнително изследвания, свързани именно с комуникацията и комуникационните умения на работещите в здравеопазването лица. Редица проучвания показват, че недобрата комуникация е основна причина за „нежелани“ събития (агресия, жалби и съдебни процеси) и конфликти в здравеопазването. Необходимо е да се потърсят отговори на въпроси като: „Ефективна ли е комуникацията на здравните работници с пациентите и техните близки?“ и „Съществува ли необходимост от развитието на комуникативните умения на служителите в медицинското обслужване?“. Като мерки за преодоляване на вътрешните конфликти, свързани с изпълнението на професионалния дълг и демотивирането на работещите в здравеопазването могат да бъдат предложени развиване на комуникативните умения на лицата, както и публично достояние на постановени наказания за проявена агресия или насилие над здравните работници.

БЕЛЕЖКИ

[1] Кодекс за професионална етика на лекарите в България (загл. изм. – ДВ, бр. 85 от 2013 г.). Retrieved from https://lex.bg/bg/laws/ldoc/1598070784.

[2] Кодекс за професионална етика на лекарите по дентална медицина (загл. изм. – ДВ, бр. 18 от 2017 г.). Retrieved from https://lex.bg/: https://lex.bg/bg/laws/ldoc/2135896489

[3] Кодекс за професионална етика на магистър-фармацевта. Retrieved from https://lex.bg/: https://lex.bg/bg/laws/ldoc/2135896487.

[4] Кодекс за професионална етика на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. Retrieved from https://lex.bg/: https://lex.bg/bg/laws/ldoc/2136548777.

[5] Български лекарски съюз. Национална кампания на БЛС срещу насилието над медици. Retrieved from https://blsbg.com/bg/natsionalna-kampaniia-na-bls-sreshchu-nasilieto-nad-meditsi_c105.

[6] International Council of Nurses. (2022). Violence Against Health Care: Current practices to prevent, reduce or mitigate violence against health care. Retrieved from https://www.icn.ch/sites/default/files/2023-04/Violence%20against%20healthcare%20survey%20report.pdf

ЛИТЕРАТУРА

Benedetti, D. J.‐N. (2021). Pandemics and beyond: Considerations when personal risk and professional obligations converge. – In: Journal of Clinical Ethics, 31(1), 23-34.

Dunsford, J. (2022). Nursing violent patients: Vulnerability and the limits of the duty to provide care. – In: Nursing inquiry, 29(2). doi: https://doi.org/10.1111/nin.12453

Fields, R. D. (2019). The roots of human aggression: experiments in humans and animals have started to identify how violent behaviors begin in the brain. – In: Scientific American, 320(5), 65-71.

Hilliard, M. T. (2007). The duty to care: When health care workers face personal risk. – In: The National Catholic Bioethics Quarterly, 46(6), 673-682. doi: https://doi.org/10.5840/ncbq2007743

Krug, E. G., et al. (2002a). The world report on violence and health. – In: The lancet, 360(9339), 1083-1088.

Krug, E. G., et al. (2002b). The world report on violence and health. Geneva, World Health Organization, ISBN 92 4 154561 5.

Malm, H. M. (2008). Ethics, pandemics, and the duty to treat. – In: The American Journal of Bioethics, 8(8), 4-19. doi:https://doi.org/10.1080/15265160802317974

McConnell, D. (2020). Balancing the duty to treat with the duty to family in the context of the COVID‐19 pandemic. – In: Journal of Medical Ethics, 46(6), 360-363. doi: https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106250

McDougall, R. J. (2020). Balancing health worker well‐being and duty to care: An ethical approach to staff safety in COVID‐19 and beyond. – In: Journal of Medical Ethics, 47(5), 318–323. doi:https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106557

Pfrimmer, D. (2009). Duty to care. – In: Journal of Continuing Education in Nursing, 40(2), 53-54. doi:https://doi.org/10.3928/00220124-20090201-04

Reid, L. (2005). Diminishing returns? Risk and the duty to care in the SARS epidemic. – In: Bioethics, 19(4), 348–361. doi:https://doi.org/10.1111/j. 1467-8519.2005.00448.x