Сп. „Етически изследвания“, бр. 1/2016

ПРЕДИМСТВА И НЕДОСТАТЪЦИ НА ОСНОВНИТЕ МОДЕЛИ ЗА
ВЗЕМАНЕ НА БИОЕТИЧНИ РЕШЕНИЯ

СТАНКА ХРИСТОВА
Институт за изследване на обществата и знанието, БАН
tanushka.hristova@gmail.com

ADVANTAGES AND DISADVANTAGES OF THE MAIN MODELS OF
BIOETHICAL DECISION MAKING

STANKA HRISTOVA

Abstract

In practical ethics the problem of decision-making is examined in three main directions: ethical decision-making methods, ethical decision-making in various areas and ethical decision making models. In the field of bioethics successful decisions are made on the basis of the principlist, casuistic and situational ethical decision making models. Everyone has advantages and disadvantages. All of these models are based on procedural decision-making model. The study of models brings us to the conclusion that, if a complete and non-conflicting model for ethical decision-making is at all possible to exist, it could only be a procedural one.

Keywords. ethical decision-making models, principlist model, situational model, casuistic model, procedural model

Вземането на биоетични решения в съвременния свят се затруднява по много причини, три от които са съществени.

Първата е липсата на общоприета, общосподеляна и общозадължителна система от ценности и норми. Мултикултурализмът, феминизмът, движенията в защита правата на човека и т.н. наложиха признаването на ценностите и нормите на отделните индивиди и групи в обществото за равноценни – днес всеки има право на собствен морал. Всяка индивидуална или групова позиция става морално и етически необорима и оправдана. При тези условия вземането на индивидуални и групови биоетични решения се изправя пред необходимостта от съобразяване с много, разнородни, противоречащи си ценности и принципи.

Втората е, че отделните групи и индивиди, принадлежащи към различни професионални, верски, gender и пр. слоеве, показват значими различия при вземането на биоетични решения. Според изследванията на Гилиган, жените, за разлика от мъжете, вземат етични решения, обосновавайки ги не чрез правата и дълга, а чрез близостта, връзката, взаимоотношенията и контекста [вж. Gilligan C., 1982: 16-17]. Съпричастността, грижата, съчувствието, емпатията, емоционалните и неформалните контакти се оказват решаващи за жените-ръководители, когато трябва да се вземе решение относно награди, санкции, служебно издигане и т.н.

Третата е развитието на новите биотехнологии, които изискват от вземащите биоетични решения поемане на дългосрочна отговорност, базирана върху етическа и професионална компетентност. Създаването на все повече нови лекарствени средства, усъвършенстването на методите, техниките и процедурите в областта на медицината изправят вземащите решение пред невъзможността да предвидят всички последици от своите решения. Непредвидими напълно са не само далечните, но и близките следствия. Това, което днес и в този момент изглежда морално оправдано, утре може да се окаже морално зло.

Не е случаен в този контекст интересът към създаване на различни модели на вземане на биоетични решения, всеки от който претендира за общовалидност, но и всеки от който има своите предимства и недостатъци.

Най-елементарните и използвани в ежедневието модели на вземане на етични решения са емпирични и се основават върху минал опит, здрав разум, навик, интуиции, емоции, предразсъдъци и т.н. Решенията се вземат без систематично, последователно логическо обосноваване на базата на някаква етическа теория или принципи.

Миналият опит – индивидуален и колективен – участва в скрит или явен, в неосъзнат или осъзнат вид при вземането на етични решения. Индивидуалният минал опит обаче не може да произвежда общовалидни морални принципи и критерии за оценка на ситуациите. Той е основан върху индивидуалните ценности и вярвания на вземащия решение и поради това е до голяма степен субективен. За разлика от индивидуалния, колективният минал опит може да произвежда общи, макар и не общовалидни принципи, доколкото в споделения съвкупен минал опит кристализират споделени ценности.

Недостатъците на този модел са, че миналият опит, колкото и да е разширен и обобщен, все пак се отнася за определена област, практика или ситуации и не може да се екстраполира върху всички решения. Биоетичните решения обаче могат изцяло да се основават върху индивидуален и колективен минал опит в случаите, когато особеностите на проблемната ситуация позволяват. Става дума за типични и повтарящи се в дадена област конфликтни ситуации, разрешаването на които е било успешно в миналото. Но новите и необичайни ситуации изискват, освен осланянето на минал опит, рефериране и към някакви общоприети и общосподеляни ценности и норми, за да се осигури валидността и приемливостта на решението за всички заинтересовани от него субекти.

Миналият опит често е основан върху навика, което води до изключване от процеса на вземане на решение на рационалния момент и до просто приложение на придобития в миналото опит върху сходни или подобни ситуации и случаи. Рискът при вземането на такива, основани върху навика и до голяма степен автоматични, етични решения се състои в неглижирането на особеностите на конкретната ситуация за сметка на подобието и с предходните. Всяка ситуация на вземане на етично решение е по своему уникална и навикът може да игнорира или пренебрегне тази уникалност, в резултат на което да се стигне до неадекватно на ситуацията решение. Навикът често дава измамна сигурност в правилността на решението. Той е добър подход в рутинни ситуации, но рутинните ситуации са лишени от алтернативността на избора и от драматичността и риска на решението.

Вземането на етични решения на базата на здравия разум затваря решението в определени културни граници, в които този здрав разум се е формирал. Решението е съобразено с обичайната морална практика, но е валидно само за ситуирани в тази обичайна практика случаи. В други ситуации, в други културни ареали то може да се окаже съвсем неадекватно. Вземането на решения в съгласие с обичайния морал обаче има предимството за разпознаваемост, поради еднаквите или близки по смисъл значения, влагани в ценностите и нормите. Решението не се нуждае от специална етическа обосновка, то реферира към познатото и приетото и затова разчита на одобрение и разбиране.

Моралните интуиции и чувства са елемент на всяко етично решение, но в рационалните решения те остават на заден план. Съществуват обаче морални решения изцяло основани върху интуиции и чувства, моментни емоции и настроения. Интуитивното схващане на ситуацията, на нейните особености, на възможното решение на проблема е много важно при необходимост от бързи решения, при липса на навици за вземане на решение и на специализирана етическа подготовка. Интуитивни решения се вземат, когато ситуацията позволява отнесеност към установени трафаретни изходи. Рискът при емоционалните решения е в променливостта на емоциите и настроенията дори в рамките на една и съща ситуация, в ограничената перспектива относно последиците, в липсата на етическа обоснованост, в подчертаната субективност, които могат да доведат до неадекватност и, в случаите на вземане на решение засягащо другите, до налагане на собствените усещания за добро и зло на този, в името и от името на когото се вземат.

Миналият опит, здравият разум, навикът, емоциите и интуициите могат да окажат значимо влияние върху вземането на решение. Ситуацията никога не може да бъде напълно изчистена от емоции, предразсъдъци, предубеждения, заинтересованост от един или друг изход от нея. Дори когато решенията се вземат от експерти, те не са безучастни към ситуацията и към субектите, за които се взема решението. Водени от чувства или характерологични особености, решаващите са склонни или към провокиране, или към избягване на конфликти, към търсене на компромиси или към безкомпромисност. Неслучайно елементи от всички тези инстанции на съденето в една или друга форма и в една или друга степен биват инкорпорирани в теоретичните модели за вземане на биоетични решения.

Теоретичните модели са предимно рационални. Те следват някаква строга логическа процедура, изискват етическо обмисляне и обсъждане от теоретични позиции или от позициите на някаква съвкупност от ценности, норми, принципи и правила, стремят се към намаляване влиянието на емоции, предразсъдъци, предубеждения. Те изискват морално мислене и разсъждение, рефериране към теоретично обоснован подход и съответно към теоретично обосновани принципи.

Предлагат се основани върху различни принципи, философски теории, морални инстанции и т.н. модели [1]. В тях се реферира към няколко основни етически теории – деонтология, утилитаризъм, принципизъм, етика на добродетелите и т.н. Деонтологията изисква да се следват повелите на дълга и да се спазват принципите и правилата, утилитаризмът настоява за строго претегляне на баланса между цели, средства и резултати, принципизмът посочва конкретни правила за обосноваване на решенията в професионалната сфера, етиката на добродетелите акцентира върху морала на вземащите решение.

Към основните рационални модели на вземане на решение се отнасят принциписткият, ситуационният, казуистичният и процедурният..

Принциписткият модел (Т. Бийчъм и Дж. Чилдрес), широко прилаган в биоетиката, се основава на четири принципа, извлечени от етическите теории на утилитаризма, кантианството, либералния индивидуализъм. Този модел обикновено се съчетава с „правилата на правилното мислене и разсъждение”, но не в процесуален смисъл („стъпка по стъпка”), а в смисъла на необходимите за всяко логически правилно разсъждение елементи – намиране на обективна информация, осигуряване на ясни дефиниции, възприемане на определен кодекс, използване на примери и контрапримери, анализ на аргументи.

Четирите основни принципа на биоетиката, описани за пръв път в един доклад на Американската национална комисия по биоетика и развити по-нататък от Бийчъм и Чилдрес, са уважение към автономията, не вреди, прави добро и справедливост [вж. Beauchamp and Childress, 1989: 67-307]. Към тях постепенно се „прилепват” и други принципи – уважение към човешкото достойнство, свобода на научните изследвания, пропорционалност, плурализъм, предпазливост и др.

Принциписткият модел, също като останалите, се прилага при вземане на решение в конкретни ситуации. Но за разлика от другите модели, изисква директно приложение на принципите в конкретни ситуации, без оглед на спецификата на тези ситуации, т.е. има висока степен на задължителност и ригоризъм. Той е приложим най-вече в качеството на рамка, на морален кодекс, който не бива да бъде нарушаван при вземането на решение. Допуска обаче субординация на принципите, което ги „омекотява” и дава възможност да се нарушават или пренебрегват едни принципи за сметка на други.

Недостатъците на принциписткия модел са няколко.

Първо. Както отбелязват К. Данер и Б. Герт [вж. Ainslie, D. 2004: 2102], принципите, предложени от Бийчъм и Чилдрес в първите три издания на „Принципи на биомедицинската етика”, не са изведени от една етическа теория и не се основават на един етически подход. Те са свързани едновременно с деонтологията и с утилитаризма, поради което не могат да бъдат организирани в завършена и непротиворечива система. Вследствие на това те не могат да предложат реално ръководство при вземането на решения в случаите, когато се сблъскват различни принципи, тъй като вземащите решение не са в състояние да обосноват избора на един принцип пред друг, ако те се основават на различни етически теории. Този избор може да бъде само арбитражен.

Второ. Вътрешната противоречивост на принципистския модел може да доведе до невъзможност за разрешаване на възникналите проблеми при необходимост от едновременното приложение на два и повече принципа в една и съща ситуация. Например при третиране на един казус едновременно от позициите на принципа за ценността на човешкия живот и правото на достойна смърт, както е при проблема за евтаназията; между принципа на конфиденциалността и принципа на общото благо, когато лекарят разполага с информация за индивидуалния генетичен статус, която засяга родствениците и т.н.

Трето. Използван като база за разрешаване на етическите проблеми, принциписткият модел често води до невъзможност за вземане на решение, не само защото свързаните с различни етически теории принципи се съчетават трудно, но и защото понякога е трудно да се вземат решения дори на базата на един от тях. Принципът не вреди изисква да се „претеглят” последиците и, само ако те са добри, да се вземе решение. Но за да „претегли” последиците (близки и далечни), вземащият решение трябва да се съобразява с анализа на ползите и вредите, който не винаги е категоричен в своите заключения. Трудно е да се предвидят всички последици, днешните ползи могат да станат утрешни вреди и обратно. Възниква и въпросът за кого последиците са добри, може ли да са добри за всички и т.н. Дори ако ползите и вредите са точно калкулирани, ако е установена доминация на ползата или на вредата, ако всички възможни последици са предвидими, проблемът да се вземе добро етическо решение остава. В най-добрия случай решението може да е добро за конкретен казус, но едва ли би имало общовалидност и би било припознато като етически релевантно от всички заинтересовани.

Четвърто. Макар да се прилага към конкретни ситуации и казуси, принциписткият модел не предполага вземането на решенията да става с оглед спецификата на ситуацията. Той предполага разглеждане на ситуацията на конкретния казус само с оглед избора на принцип, който да се използва при решаването на казуса. Неслучайно една от най-силните критики към този модел идва от страна на ситуационната и казустичната етика. Ал. Джонсън и Ст. Тулмин [вж. Ainslie, D. 2004: 2102] например считат, че принциписткият модел не е надеждно средство за решаване на моралните дилеми, но според тях основният му недостатък не се състои в основаването му върху различни философски теории. Техният практически опит за решаване на конкретни етически казуси показва, че недостатъкът му произтича от трудно постижимото съгласие относно избора и обосноваването на всеки принцип, независимо какъв е неговият теоретичен произход. Дори членовете на една етическа комисия или съвет да не са в състояние да постигнат съгласие при избора на философска или етическа теория, те могат да постигнат съгласие при разглеждането на специфичните обстоятелства на отделен казус и да дадат адекватно предложение за разрешаването му.

В последните две (четвърто и пето) издания на книгата си Чилдрес и Бийчъм възприемат критиките за абстрактността и липсата на контекстуалност на принциписткия модел и се опитват да инкорпорират в него някои елементи на ситуационния и казуистичния модели. Те поясняват, че приложението на принципите трябва да включва „спецификация” в зависимост от ситуацията и от подобието на конкретния казус с вече съществуващи казуси. Нужно е също вземащите решения да „балансират” специфицираните версии на принципите в зависимост от ситуацията, за да постигнат „рефлексивно равновесие”.

Те са съгласни и с критиките, че обосноваването на принциписткия модел чрез конвергенцията на различни етически теории създава проблеми при използването му. Затова се опитват да обосноват този модел чрез позоваваното на теорията за обичайния морал, която се основава върху споделяния в едно общество общ морал, здравия разум и традицията. Според тях четирите принципа експлицират това, което присъства имплицитно в обичайния морал. Разбира се, позоваването на обичайния морал също не се възприема за продуктивно. Светостта на човешкия живот, както отбелязва Р. Дуоркин [вж. Ainslie, D. 2004: 2103], заема много по-съществено място в обичайния морал в сравнение с четирите принципа, но не е възприета като принцип от Бийчъм и Чилдрес.

Пето. Етичните принципи са пределно общи правила, които нормативират, регулират и санкционират човешкото поведение. Те обаче не представляват строго йерархизирана и субординирана система, често са от един порядък, с еднакво висока ценност. Много е трудно във всяка конкретна ситуация да се определи и обоснове кой от тях е с най-висока степен на общност и значимост, кой е най-висш, за да може, в случай на конфликт между различни принципи или между принципите и правилата, той да служи като арбитър и да се прилага безпрекословно. Затова в случай на конфликт е трудно да се прави избор и да се взема решение чрез позоваване на степента на общност на всеки един от тях. Въпреки това в различни конкретни ситуации относителен приоритет може да има един или друг принцип.

Шесто. Много е трудно също във всяка конкретна ситуация да се реферира директно към общите принципи и от тях да се извеждат правила за действие и вземане на решение в тази ситуация. Затова в своята професионална дейност хората се нуждаят повече от конкретни правила, отколкото от общи принципи. В областта на биоетиката и на медицинската етика са изработени и продължават да се създават десетки и стотици становища, етически кодекси, формират се етични комисии, дискутират се конкретни казуси. Заедно с това съдържанието, обхватът и сферата на приложимост на етичните принципи се конкретизират до отделни правила за всяка конкретна дейност. Въпреки опитите за конкретизация и операционализация на общите принципи обаче, в практиката често се наблюдават конфликти помежду им, както и между тях и правилата.

Независимо от несъвършенствата си принциписткият модел е с най-широко приложение при вземането на биоетични решения. Всички становища, позиции и ръководства на европейските биоетични комисии и съвети например са изградени на базата на четирите основни принципа и техните конкретизации.

Ситуационният модел е обоснован теоретично и широко пропагандиран от Флетчър в книгата му Ситуационна етика: Новият морал [вж. Gustafson, J., 1992: 1152]. Според този модел решението е детерминирано от контекста на всяка една отделна ситуация, зависи от конкретните обстоятелства и се променя според специфичното им съчетание, т.е. то може да бъде само контекстуално, макар и да се взема от определени етически позиции. Поради обвързаността на ситуационните решения с контекста на всяка ситуация, този модел е наричан също контекстуален.

Според Флетчър в продължение на столетия в християнската етика към процеса на вземане на етични решения са били прилагани два основни подхода и съответно са били реализирани два основни модела – легалисткият и антиноминалисткият.

Легалисткият подход (модел), по мнението на Флетчър, основава процеса на вземане на етични решения върху система от имитиращи правните предписания предварително изработени и универсално приложими правила и норми, които се абсолютизират. По тази причина той обвинява легализма в „идолопоклонничество” [Fletcher, J., 1967: 31]. Легализмът не разглежда всеки конкретен случай контекстуално, а сравнява предписанията с поведението и дава заключения относно спазването или нарушаването на тези предписания. Извънконтекстуалността на легализма не дава възможност за вземане на адекватни на конкретната ситуация решения, доколкото контекстът предварително се изключва от процеса на вземане на решения – прилага се буквата, а не духът на закона [вж. Fletcher, J., 1966: 18.]. Според Флетчър легалисткото изискване за строго придържане към недопускащи изключения и отклонения морални правила не отчита възможността за негативни последици от взетото решение и изобщо не се съобразява с наличието на такава възможност. Това влиза в противоречие с основния принцип на ситуационната етика – утилитаристкия. Антиноминалисткият подход (модел) изобщо отхвърля нравствените принципи, правила и предписания, опира се единствено и само на ситуацията при вземането на етически решения, поради което е изцяло релативистичен.

Ситуационната етика и ситуационният модел, предлагани от Флетчър, претендират за „средина” между легализма и антиноминализма, опитвайки се да съчетаят ситуацията и принципите, контекста и генерализациите. Той твърди, че ситуационният модел е „трети подход” към моралното мислене и разсъждение при вземането на етични решения, който преодолява недостатъците както на легализма, така и на антиноминализма. Тази претенция за средина обаче е доста съмнителна, тъй като този модел поставя акцент върху персоналността, релативността, прагматизма и позитивизма за сметка на нормативността.

Според Флетчър човек не може да докаже кое е правилно и кое е неправилно, защото действията нямат „субстанция” или „жизнена реалност” извън конкретната ситуация [вж. Fletcher, J., 1966: 142-143]. Нашите морални присъди са решения, а не легалистки заключения, постигнати чрез извличане на едни универсални принципи от други универсални принципи. Затова само автономните индивиди в актуална ситуация могат да намерят отговора на една морална дилема, решавайки дали да следват, или не някакви принципи.

Докато за легализма моралните принципи са абсолютни и универсални независимо от ситуацията, за ситуационализма те са относителни. Дори Десетте Божи заповеди не са валидни винаги и във всяка ситуация, поради което нямат задължителен характер и могат да бъдат интерпретирани в зависимост от условията на ситуацията според основния постулат на ситуационната етика – „обстоятелствата променят правилата и принципите”. Хората, обстоятелствата и подробностите в една ситуация са много по-важни от всеобщите принципи, които са изведени директно или индиректно от естественото право, библейските максими или рационалните теории [вж. Fletcher, J., 1967: 35]. Контекстуалното съответствие, това, което е подходящо, е цел на ситуационализма, а не това, което е добро или правилно само по себе си [вж. Fletcher, J., 1966: 28]. Принципите могат да бъдат суспендирани, игнорирани или престъпвани, ако правейки това човек може да постигне по-голямо добро, отколкото следвайки ги. Въпреки това решенията не могат да бъдат напълно произволни. Флетчър поставя в основата на ситуационната етика любовта – agape, разбирана в смисъла на християнството като любов към ближния, съчетавайки я с утилитаристкия принцип за „най-голямото добро за най-голям брой хора”. Вземането на морално оправдано решение в рамките на ситуационния модел означава съобразяване с два основни факта – любовта и ситуацията в тяхното единство.

Любовта стои над закона и всички правила, противоречащи на любовта, може, а понякога и трябва да бъдат пренебрегвани в процеса на вземане на решения, ако любовта изисква нарушаването им. Любовта е единствената цел, която не е релативна и условна, която винаги е цел сама по себе си [Fletcher, J., 1966: 129]. От друга страна, ако решението води до умножаване на общото благо, увеличава удоволствието и намалява страданието в съгласие с изискванията на утилитаризма, то е правилно. Според Флетчър ситуационализмът е вид утилитаризъм, основан върху любовта, която оправдава средствата за постигането на повече удоволствие и полза за повече хора. Моралното оправдание на средствата е необходимо, тъй като те са част от моралността на целта, а не съществуват сами по себе си и извън целостта на действието (решението).

Основните критики към предложения от Флетчър ситуационен модел на вземане на етични решения са два типа.

Първият тип критики се отнасят до обосноваването на ситуационализма от Флетчър и специфичните особености на неговата ситуационна етика. Поради нееднозначното разбиране на любовта от различните хора възражения предизвиква предлагането на любовта като основна ценност, върху която да се основават етичните решения. Всъщност точно в това се състои идеята на Флетчър за ситуационализма – различните хора разбират любовта по различен начин, поради което във всяка конкретна ситуация те вземат различни решения, които, именно защото са основани върху любовта, са етични.

Ситуационализмът обаче не отговаря на въпроса кое от решенията е морално правилно и оправдано, когато в една и съща ситуация се сблъскват различни интерпретации на любовта от страна на различни субекти, вземащи решения.

От друга страна, приемането на една единствена ценност като критерий за етичността на избора я превръща в принцип, в абсолютна заповед, с което ситуационната етика на Флетчър прави компромис с критикувания от него самия легализъм. Абсолютизирането на любовта (и на която и да е друга етическа ценност) създава възможности за предрешаване на избора и решението, доколкото предпоставя ценността на любовта, както и да се разбира тя в конкретната ситуация и дори извън контекста на конкретната ситуация – „нежеланото и непланираното дете никога не трябва да бъде родено” [Fletcher, J., 1966, p. 39], казва Флетчър, без да анализира обстоятелствата. Пак без анализ на обстоятелствата той оправдава раждането на извънбрачно, желано само от майката дете, без контекстуален анализ и без изискваните от ситуационната етика предвиждания относно резултатите и последиците.

Вторият тип са критични бележки към ситуационализма изобщо. Счита се, че макар и на думи да не отрича изцяло приложението на принципите и нормите във вземането на решения в конкретни ситуации, патосът му срещу легализма на практика ги омаловажава и дори игнорира. От друга страна, антилегализмът на ситуационната етика не е последователен, свидетелство за което е както приемането на любовта като основна ценност в човешките отношения и основен критерий при вземането на етични решения, така и на утилитаристкия принцип за благото, ползата и удоволствието. Приемането на тези два принципа обаче позволява да се постигне декларираната и търсената от ситуционалистите средина между легализма и антиноминализма – принципите са относителни, подлежат на интерпретация, но и съвсем без принципи не може.

Проблематичността на ситуационния модел на вземане на решения е свързана с още няколко факта.

Първият е многообразието от ситуации, контексти и обстоятелства, което затруднява и „разтяга” във времето вземането на решения. Анализът на всички възможни измерения на ситуацията – претеглянето на бъдещите резултати, на близките и далечни последици – е практически невъзможен в случаите, изискващи бързи решения. Този модел е по-пригоден за вземане на съдбовни решения и твърде усложнен за ежедневни ситуации, които изискват оперативни решения.

Вторият факт, непосредствено свързан с първия, е необходимостта да се предвидят всички последици. Ситуационната етика обвързва моралността на решението с неговите резултати. Резултатите и последиците завършват процеса на определяне на едно решение като етично оправдано или не. Без констатиране на тяхната моралност, не можем да сме сигурни в правилността на решението. Ситуационалистите са наясно с трудността да се предвидят всички близки и далечни последици, но според Флетчър действието (решението) трябва да води до постигане на желания резултат, защото в противен случай то би било неморално [вж. Fletcher, J., 1967: 32].

Третият факт е свързан с неизбежния сблъсък на интерпретациите. Ако при вземането на индивидуални решения личните интерпретации са доминиращи, при вземането на екипни решения е необходимо предварително заявяване на всяка от индивидуалните интерпретации, сравняването им, намирането на единна интерпретация. В противен случай вземащите решение ще се окажат „изгубени в интерпретациите” и няма да постигнат консенсусно решение.

Четвъртият факт е неминуемата релативизация на морала в процеса на вземане на решения. Ако правилността на едно решение е обусловена само и единствено от контекста и съчетанието на обстоятелствата във всяка конкретна ситуация, а принципите и нормите се пренебрегват или им се определят второстепенно място и функции в процеса на вземане на решение, то и моралността на взетото решение става проблематична. Безспорно е, че всяка ситуация е уникална, няма напълно идентични ситуации и следователно при вземането на решение тази уникалност трябва да се има предвид. Затова Флетчър изрично отбелязва, че ситуационализмът „релативизира абсолютното, но не абсолютизира релативното” [Fletcher, J., 1966: 45].

Казуистичният модел на вземане на етични решения се основава върху практиката на казуистиката. Той предоставя възможност за решаване на морални дилеми, възникнали в резултат на конфликт между общи принципи в рамките на конкретен казус.

В казуистиката, след „разлагане” на различни казуси до съвсем конкретни детайли и анализирането им, са обобщени няколко хиляди казуса, на базата на които е изработен тезаурус за индивидуално поведение в аналогични ситуации. Решението на морално проблематичните казуси се постига чрез съпоставяне на техните характеристики с характеристиките на парадигмални случаи, чийто морален статус е установен. Решението на актуалните казуси се основава както на моралните принципи или максими, свързани с такива парадигми, така и на аналогии със самите парадигми [2]. Давайки решение на определени казуси, казуистиката ги превръща в норма за сравнение, в еталон за аналогични или идентични случаи. Неслучайно биоетиката е силно повлияна от английското законодателство на прецедента. Казусът има статут на прецедент и, появил се веднъж, бива възпроизвеждан при всеки аналогичен или изглеждащ аналогичен случай. Методът на казуса е съпроводен с безкрайни, детайлни до скрупольозност анализи и интерпретации на самия казус, на неговите законодателни и морални решения, на аргументите и контрааргументите.

Казуистичният модел е интерпретативен и практически – насочен е към решаване на реални морални проблеми. Необходимостта от използването му се основава на факта, че реалните проблемни ситуации са значително по-сложни от предлаганите теоретични модели и аргументи за разрешаването им. Теоретичните модели в една или друга степен абсолютизират основанията за вземането на решение и поставят граници пред практическата им адекватност на реалните ситуации. Това се дължи на тяхната общовалидност, независима и независеща от практическия контекст на конкретната ситуация. За разлика от теоретичните, практическите модели предлагат вземане на решения, основани на обобщен и систематизиран предишен опит. Миналият опит се използва в нови проблемни ситуации и се осмисля в зависимост от техния конкретен контекст.

Патосът на казустиката е, че трябва да уважаваме не само общите принципи, които изискват еднаквите случаи да се третират еднакво, но и тези съществени различия, които обосновават нееднаквото третиране на нееднаквите случаи. За да се осигури решаването на моралните казуси, е необходимо да се проучат детайлно приликите и разликите на реалния с парадигмалния казус, което авторите наричат морална таксономия [Вж. Jonsen and Toulmin, 1988: 1420].

Недостатъците на казуистичните решения и трудностите на използване на казуистичния модел са няколко.

Първо. Казустиката претендира да бъде опосредяващо звено между етическата наука и практиката. Въпросът за връзката между етическата теория и моралната практика е съществен, но в казуистиката, според Л. Драмалиев, „неговото решаване се търси в такава система от знания, която по-скоро представлява една съвкупност от методи, т.е. една приложна методология, един начин на прилагане на общи правила към конкретни случаи” [Драмалиев, Л., 1972: 241]. В този смисъл казустичните решения не изхождат от никаква философска или етическа теория, а са изцяло ситуационни и практически. А теорията и произтичащите от нея принципи са необходимо условие и изходна точка за интерпретацията на казусите, върху които е изграден моделът за вземане на казустични решения. Ако те не са налични, решенията могат да придобият произволен или арбитражен характер в зависимост от умението или желанието на вземащите решение правилно да локализират таксономично конкретния казус. Казуистиката претендира за предоставяне на метод за разрешаване на конфликта между общите морални правила и отделните случаи на тяхното приложение. Този конфликт обаче може да бъде разрешен, само ако приложните етически проблеми „се специфицират съобразно особеностите на дадения клон, вид, тип конкретни социални, трудови, битови и пр. отношения” [Драмалиев, Л., 1972: 242], а не чрез съотнасяне към парадигмални казуси, възникнали в друго време и при други обстоятелства.

От друга страна, липсата на стабилна теоретична база не дава възможност да се избегне предубеденото тълкуване на казусите при тяхното разрешаване. Вземащите решение може, в зависимост от своите предубеждения, предварителни нагласи и схващания, да поставят казуса в таксономичен локус, който не съответства на основния проблем, подлежащ на решение в конкретния казус.

В отговор на този тип критика умерените застъпници на казуистичния модел избягват рязкото противопоставяне между основани на теорията и основани на казуси решения, т.е. между теория и практика. Те лансират тезата, че казуистиката и казуистичният модел на вземане на решение не са „свободни от теория”, а по-скоро са „сдържани към теорията”. Казуистичният анализ не е лишен от теоретични елементи, но те не са начална точка в него – започва се от обстоятелствата на казуса и се върви към принципите и максимите. Казуистичният анализ има своите ограничения.

Второ. Друга критика, тръгваща от Бл. Паскал, е обвинението в „лаксизъм” (безнравственост, разврат). Той счита, че съсредоточавайки вниманието на вземащите решение върху конкретните казуси, този метод на решаване на морални проблеми всъщност търси „извинения” за всяко прегрешение и в последна сметка може да оправдае всеки грях, което е гибелно както за религията, така и за църквата.

Трето. Недостатък на казуистичния модел е, че той предполага съществуването на общност с установена и споделена система от морални ценности и наличието на морални авторитети. Възраждането му в съвременното постмодерно общество – с плуралистични морални ценности и липса на общопризнати авторитети, изглежда проблематично или най-малкото всяка отделна морална общност би се нуждаела от казуистичен модел, съответстващ на нейните морални ценности.

Четвърто. Казуистичният модел е доста сложен за приложение, ако трябва да се следва стриктно, тъй като изисква висока етическа компетентност, познаване на целия корпус от парадигмални казуси, способност за морално разсъждение и умение да се излага убедително казуистичната аргументация.

Пето. Той често се плъзга към казуистична реторика, софистика, изврътливост, въвеждане в заблуда и всички останали прийоми, известни като „йезуитски”. Приеман като метод за практическо разрешаване на реални морални затруднения (дилеми) или „казуси на съвестта”, т.е. разрешаването на тези дилеми е въпрос на съвест, той създава предпоставки за релативизация на морала и за преднамерено и дори произволно тълкуване на общите принципи. Казва се дори, че казуистиката заличава разликата между доброто и злото, правилното и неправилното. Неслучайно в периода на Просвещението както поради секуларизацията, така и поради въздигането на разума и рационалността в основополагащи принципи на морала, казуистичният метод постепенно залязва. Залезът му се дължи на лошата репутация, придобита в резултат на злоупотребата с реторичните прийоми, йезуитщината, софистиката и т.н.

Едва от 60-те години на миналия век този модел на мислене постепенно се възражда, особено в областта на биоетиката, която поражда трудно решими морални дилеми. В книгата си Злоупотребите с казуистиката: История на моралното мислене [Jonsen and Toulmin, 1988], Ал. Джонсън и Ст. Тулмин специално разглеждат злоупотребата с казуистиката и показват, че казуистичният модел на вземане на етични решения може да бъде много успешен в съвременния свят, ако се прилага правилно. За това обаче е необходимо възраждане на дебата върху спецификата, възможностите, границите и начина на употреба на този метод в съвременната биоетика.

Те обръщат внимание и на някои проблемни ситуации, които се появяват при използването на този модел.

Първата възниква когато казусът образец, парадигмалният казус, съответства частично или внася неяснота, несигурност, двусмисленост, неопределеност при интерпретацията на конкретния казус, който се нуждае от разрешаване. Това може да се дължи или на поставянето на конкретния казус в неподходящ таксономичен локус, или на избор на парадигмален казус от същия таксономичен локус, но несъответстващ на спецификата на конкретния.

Втората се появява в случаите, когато се прилагат два парадигмални казуса към един и същ конкретен казус по конфликтен начин. Такава ситуация възниква когато не може да се избере само един парадигмален казус, а всеки от вземащите решение настоява за използването на предложения от него парадигмален казус.

Третата е резултат на появата на безпрецедентен индивидуален казус, който не може да бъде сравнен с или противопоставен на нито един парадигмален казус. Такъв тип казуси, несъотносими към парадигмалните поради своята уникалност, се появяват например в резултат на развитието на биотехнологиите. Те нямат аналог в миналото, липсва корпус от парадигмални казуси в тази област и следователно е нужно да се решават без съотнасяне, като напълно нови проблеми.

Както при другите методи на вземане на решение обаче, и при този „изправянето” на недостатъците се търси в процедурата.

Въпреки критиките към казуистичния модел, той има и своите достойнства.

Първо, подобно на ситуационния модел, той дава възможност за практическа проверка на приложението на принципите и правилата в зависимост от особеностите на конкретната ситуация, културните и индивидуалните различия.

Второ, оказва се близък до вземането на етични решения в медицинската практика, тъй като в ситуации на дефицит на време и при необходимост от вземане на бързи решения медицинските лица реферират към аналогични случаи от собствения си или познатия чужд опит. В такива случаи миналият опит встъпва в качеството на казус, ако е довел и дори ако не е довел до адекватно решение.

Процедурният модел е резултат на опитите за създаване на универсално приложим инвариантен модел на етични решения. В него процесът на вземане на решения се описва „стъпка по стъпка” (Гутейл, Бърстейн, Бродски, Александър, Чанг). Този модел е рационален, логически последователен, когнитивистки с различен брой стъпки, дистанцирани от ценностно съдържание, които предпоставят етическата релевантност на всяко решение, взето „според правилата” на „правилното” етично мислене и разсъждение. „Постъпателното” вземане на решение предоставя възможност за проверка на следствията след всяка стъпка и за внасяне на корекции. Моделът представя изчерпателен набор от стъпки, всяка от които е важна за вземането на решението, но на практика не винаги се преминава през всички стъпки.

Процедурният (процесуалният) модел представя вземането на биоетични решение като процес на идентифициране и решаване на проблема чрез изследване на алтернативи и избор на една от тях, което осигурява формални основания за адекватното му решаване и същевременно удовлетворява целите, намеренията, ценностите, убежденията и т.н. на вземащите решение и на тези, за които то се отнася.

В литературата се срещат различни и разностепенни процедурни модели на вземане на биоетически решения. „Стъпките” варират от четири, както е в изходния модел на Рест, до седем- осем и повече, в зависимост от разчленяването на всяка стъпка на допълнителни процедури [3].

Кои са тези „стъпки”?

1. Дефиниране на проблема

Дефинирането на проблема започва с установяване различието между съществуващото и желаното (търсеното) състояние на нещата. То трябва да отговаря на въпросите какво се е случило, за да се достигне до казуса, какъв е казусът в момента и как трябва да изглеждат нещата след разрешаването му. Това означава да се проучат детайлно историята и състоянието на проблема и на тази основа да се определи ясно и точно целта на решението.

2. Посочване на алтернативи

След анализ на ситуацията и дефиниране на етическия проблем се посочват алтернативи за неговото решаване. Сложността идва от това, че вземащите решение трябва да имат компетентност да определят полето на възможните решения във вид на алтернативи. Те трябва да имат предварителна самооценка относно етическата си компетентност и компетентността си в областта на вземане на решение – способности, обучение, минал опит, добро познаване на фактите. При липса на компетентност вземащите решение би трябвало да отстъпят на други по-компетентни или да проучат фактите и да придобият знания, които биха увеличили равнището им на компетентност.

3. Оценка на алтернативите

На този етап всяка алтернатива се оценява от гледна точка на нейните позитивни и негативни ефекти, проучват се рисковете, анализират се вероятните последици, правят се допускания относно непредвидимите последици и как да се действа, ако и когато те настъпят, кои субекти и в каква степен ще бъдат засегнати от позитивните или негативните изходи от реализацията на всяка алтернатива. Това се налага поради участието на различни хора в процеса на вземане на решения, застъпващи различни интереси – на пациентите, на управителното тяло на здравното заведение, на индивидуалния пациент, на данъкоплатците и т.н.

4. Вземане на решение

Това е един от най-важните моменти в процеса. Той дава отговор на въпросите какво, кога, къде, как и от кого трябва да бъде направено. Решението е избор между възможните алтернативи. При груповите решения това е етапът, на който въз основа на ясна дефиниция на проблема, на определяне на най-перспективните и етически обосновани алтернативи се обсъждат възможните решения и се стига до окончателното решение. Всеки от участниците има принос за решението, но екипът като цяло носи отговорност за взетото решение. То трябва да е приемливо и убедително като етическа обосновка и за този, за когото се отнася.

5. Прилагане на решението

Взетото решение се реализира чрез съответни действия, които би трябвало да водят до благоприятен изход от него. Изходът може да засяга лицето, от името и в името на което е взето решението, да води до промяна на ситуацията или на отделни нейни параметри. Прилагането на решението от процесуална гледна точка встъпва като цел на процедурата.

6. Оценка на решението

Оценката е заключителният етап на процеса. Тя установява дали и доколко проблемът е решен адекватно, дали и доколко удовлетворява засегнатите страни, дали и доколко е постигнат възнамеряваният резултат, има ли решението непредвидени последици, кого, как и до каква степен засягат, съдържат ли непредвидените последици риск за адресата или за други хора, правилна ли е определената последователност на действията за реализирането му, кои действия са били излишни, кои са усложнявали реализацията му, какви допълнителни действия е трябвало да бъдат предприети, породили ли са те нови етични дилеми, дали решението е било натрапено или доброволно прието, засегнало ли е негативно участниците и потърпевшите и т.н.

Едва след оценката на резултатите може да се прецени правилността на решението и да се направят изводи за вземането на бъдещи решения в идентични ситуации. Оценката на резултатите не елиминира възможността от последващи грешни решения, но дава основания за повече предпазливост и отчитане на повече фактори.

Опитът да се „премине стъпка по стъпка” процедурният модел показва, че той не избавя процеса на вземане на биоетични решения от проблематичност, но осигурява няколко неща – логиката и последователността на етапите, които трябва да бъдат следвани, за да се гарантира многоаспектно, обстойно и внимателно проучване на казуса, който се нуждае от решаване; комуникация и обсъждане за постигане на обща позиция относно критериите за оценка на фактическото състояние и изходите от него; съобразяване с индивидуалните различия на субектите и засегнатите от решението; не изключва другите модели – всеки от тях може да бъде „проигран” по процедурен сценарий; валиден е както за индивидуални, така и за групови решения.

Основните му недостатъци са, че усложнява процеса на вземане на биоетични решения; изисква много време и може да бъде прилаган адекватно предимно от обучени за тази цел експерти.

Процедурният модел не гарантира моралността, правилността и адекватността на решението. Той само посочва стъпките, които трябва да бъдат направени, за да се осигури последователността в процеса на вземане на решение и да се осъществи обсъждането на казуса последователно, без да се стига до съзнателното или несъзнателното пропускане на необходимите действия, които трябва да се предприемат, за да бъде решаването му адекватно, какъвто и подход (принципистки, ситуационен, казуистичен, феминистки и т.н.) да се използва.

Аализът на основните модели показва първо, че и трите модела на вземане на етични решения – принциписткият, ситуационният и казуистичният – екстраполират един от необходимите за вземането на адекватно етично решение елементи – принципа (правилото), ситуацията (контекстът), казуса (конкретиката). В този смисъл те са до голяма степен комплементарни. И второ, всички те стъпват в една или друга степен върху процедурния модел, използвайки процедурни стъпки и ранжирайки ги в последователен ред.

Анализът на съществуващите модели на вземане на етични решения и досегашната практика на използването им в различни общи и конкретни области показват, че всяка конкретна област има афинитет към определен(и) модел(и) на вземане на решение. Този афинитет е свързан със спецификата на решенията в съответната област и с резултатността на вече проиграните решения – някои модели водят до адекватни решения, други – не. В областта на биоетиката такива резултатни решения се вземат на базата на принциписткия, ситуационния и казуистичния модели. В областта на социалните дейности резултатен е моделът, основан върху правата. В сферата на медицинската практика на всички равнища добри решения се вземат на базата на интерактивния модел, съчетан с принциписткия, казуистичния и ситуационния, а бизнеспрактиката показва резултатност на транскултурния и социалнокоструктивисткия. Всички те обаче следват някой от множеството процедурни модели на вземане на решение. Изследването на моделите показва, че всеки от тях има своите предимства и недостатъци и навежда на убеждението, че ако е възможен един цялостен и непротиворечив модел на вземане на етично решение, той може да бъде само процедурен.

БЕЛЕЖКИ

[1] Вж. повече за различните модели и тяхната класификация Cottone, R.R., R.E.Claus. Ethical Decision Making Models: A Review Of Literature. In: Journal Of Counseling and Development. Summer 2000, Vol. 78, pp. 275-283

[2]. Вж. Bedau, H. A. Casuistry. In: Encyclopaedia of Ethics. Ed. Lawrence C. Becker, Charlotte B. Becker. Vol. 1, New York&London 1992 pp. 127-128; Jonsen, A. R. Casuistry. In: The Westminster Dictionary of Christian Ethics. Ed. Childress, J. F., Jn. Macquarrie. Philadelphia 1986, pp. 78-80

[3] Вж. http://www.ethics.org/resources/decision-making-model.asp; McLaren, R. Solving Moral Problems: A Strategy for Practical Inquiry. Mountain View: Mayfield, 1989, http://www.cs.bgsu.edu/maner/heuristics/1989McLaren.htm; Pope, K., Vasquez, M. Steps in Ethical Decision-Making. http://kspope.com/ memory/ethics.php

ЛИТЕРАТУРА

Ainslie, D. C. 2004 Principlism. In: Encyclopedia of Bioethics, 3rd edition, Stephen G. Post Editor in Chief, 2004 by Macmillan Reference USA.

Beauchamp, T. L., J. F. Childress. 1989 Principles of Biomedical Ethics. Third Edition. New York-Oxford, 1989.

Bedau, H. A. 1992 Casuistry. In: Encyclopaedia of Ethics. Ed. Lawrence C. Becker, Charlotte B. Becker. Vol. 1, New York&London.

Cottone, R.R., R.E.Claus. 2000 Ethical Decision Making Models: A Review Of Literature. In: Journal Of Counseling and Development. Summer 2000, Vol. 78.

Fletcher, J. 1966 Situation Ethics: The New Morality. Philadelphia, Westminster Press.

Fletcher, J. 1967 Moral Responsibility: Situation Ethics at Work. Philadelphia: Westminster Press.

Gilligan C. 1982 In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge, MA: Harvard.

Gustafson, J.M. 1992 Situation Ethics. In: Encyclopedia of Ethics. Vol. II. Ed. by Becker, C. L., Ch. B. Becker, Garland Publishing, Inc. New York&London.

Jonsen, A. R. 1986 Casuistry. In: The Westminster Dictionary of Christian Ethics. Ed. Childress, J. F., Jn. Macquarrie. Philadelphia.

Jonsen, A. R., St. Toulmin. 1988 The Abuse of Casuistry: A History of Moral Reasoning. Berkeley and Los Angeles,University of California Press.

McLaren, R. 1989 Solving Moral Problems: A Strategy for Practical Inquiry. Mountain View: Mayfield.

Pope, K., Vasquez, M. Steps in Ethical Decision-Making. http://kspope.com/ memory/ethics.php

Драмалиев, Л. 1972 Нравственост. Изд. Наука и изкуство. С.