За мястото на психеделичните вещества в лечението на някои форми на психично страдание: измерения на отговорността – Маргарита Л. Габровска

Сп. „Етически изследвания“, бр. 7, кн. 1/2022

ЗА МЯСТОТО НА ПСИХЕДЕЛИЧНИТЕ ВЕЩЕСТВА В ЛЕЧЕНИЕТО НА
НЯКОИ ФОРМИ НА ПСИХИЧНО СТРАДАНИЕ: ИЗМЕРЕНИЯ НА ОТГОВОРНОСТТА

МАРГАРИТА Л. ГАБРОВСКА

Институт по философия и социология, Българска академия на науките

gabrovska.m@gmail.com

ON THE PLACE OF PSYCHEDELIC SUBSTANCES IN THE TREATMENT OF
SOME FORMS OF MENTAL SUFFERING: DIMENSIONS OF RESPONSIBILITY

MARGARITA L. GABROVSKA

Institute of Philosophy and Sociology, Bulgarian Academy of Sciences

Abstract

The manuscript focuses on the study of ethical issues related to the future opportunities for approval of psychedelic substances of organic origin, such as psilocybin, in the treatment of some forms of mental suffering. Among the points of ethical tension studied in the article are: 1) the role of the contextual environment („set and setting“) in the application of psychedelic substances in the context of the harm principle, as well as the accompanying risks of turning psychedelics into technology; 2) the possibility of informed consent in the light of an unpredictable personality transformation, as a result of the administration of psychedelic substances for therapeutic purposes.

Keywords: psychedelics, therapy, mental suffering, ethics, responsibility.

Въведение

50-те години на XX в. бележат началото на нов период в третирането на психичното страдание – психофармакологичната ера постепенно измества приоритетно прилаганите дотогава биологични терапии, сред които електроконвулсивна терапия, фронтална лоботомия и инсулинокоматозна терапия. Оценени като незадоволителни и нехуманни, тези и други интервенции биват изместени от навлизането на медикаментозното лечение и в частност, приложението на антипсихотици.

Получила световно признание и прилагана активно и към момента, терапията на множество психични нарушения с антипсихотични лекарства е далеч от това да бъде определена като лишена от проблеми в етически и социален аспект. Отвъд странични негативни ефекти, пряко засягащи продължителността на живота и общото физическо здраве на пациентите, подлагани на тази медикаментозна терапия, могат да бъдат посочени и отрицателни дългосрочни последствия върху когнитивните функции, творческото мислене и автономността. Лечението с типични и атипични антипсихотици често бива определяно като „химическа лоботомия“, заради съвкупността от негативни последствия върху личността на лекувания.

През 80-те години на XX в. към активно прилаганите медикаменти в случаи на депресия и тревожни разстройства бързо навлизат и селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (по-познати като SSRI). През 2019 г. Fluoxetine (Prozac) се нарежда сред най-разпространените лекарства в САЩ, като е предписан над 27 млн. пъти в рамките на една година.[1] Именно в този свой аспект съвременната психиатрия търпи сериозни критики, отнасящи се до биомедицинския модел, който прилага и до невъзможността да погледне отвъд физиологичните и биохимичните изражения на болестта, където се намира страдащият с неговите индивидуални психо-емоционални и екзистенциални тревоги и потребности (вж. напр. Double, 2002: 900 – 904).

Промяната в мисленето за етиологията и лечението на психичното страдание, започнала в средата на миналия век, дава началото и на изследвания, свързани с приложението на серотонергични халюциногени (наричани нататък в текста психеделици или психеделични вещества) с терапевтични цели. Подход, за който се изказва претенцията, че отдава значително по-голяма тежест на преживяванията на страдащия и на неговото активно участие в процеса на възстановяването му, в сравнение с класическата терапия с психотропни медикаменти.

В рамките на няколко години, в периода 1947-1960 г., са публикувани обнадеждаващи резултати, свързани с лечението на зависимости чрез администриране на LSD (вж. Hofmann, 1980; Гроф, 2008), но тази линия на клинични проучвания и задълбочаването на изследванията започват все по-устойчиво да бъдат асоциирани с определени контракултурни движения, което довежда до силното политизиране на темата и в крайна сметка – до легална забрана на изследвания и клинични проучвания, включващи психеделични вещества. С това настъпва и краят на първата вълна на изследванията върху потенциала на психеделиците в контекста на терапията на психични заболявания.

Годините след 2000 г. бележат възхода на втора вълна на изследвания върху потенциала на вещества от тази група в лечението на някои форми на психично страдание и зависимости.[2] Редица международни изследвания представят доказателства за позитивното въздействие, което асистираната с псилоцибин терапия има върху лечението на депресия (вж. напр. Carhart-Harris, 2015: 554 – 62; Carhart-Harris et al., 2016: 619-27; Ross et al., 2016), тревожност (вж. Grob et al., 2011: 71 – 78) и зависимости (Bogenschutz et al., 2015: 289 – 99), а според клинично проучване от 2020 г., администрирането на една до две дози псилоцибин, в рамките на индивидуални психотерапевтични сесии, води до дългосрочно редуциране, с над 70%, на депресивните симптоми при пациенти, диагностицирани с голямо депресивно разстройство (ГДР) (Davis, Barrett, May, 2020: 481-89).

Високата социална значимост на посочените открития ни дава основание да смятаме, че моментът, в който някои психеделици ще получат международно одобрение за терапевтични цели, не е никак далеч. Това налага необходимостта от навременно изследване на потенциалните етически проблеми и предизвикателствата пред моралната практика, които биха могли да възникнат в процеса на приобщаване на посочените методи към лечението на психичното страдание.

Настоящата статия няма за цел да реализира опити за опровергаване на ролята на конвенционалната фармакотерапия в психиатрията, доколкото подобно намерение е не само лишено от достатъчно основания, но и би допринесло към вече съществуващата дълбока поляризация по отношение на подходите за адресиране на психичната болест и планиране на необходимата подкрепа. Вместо това, текстът си поставя цели, засягащи изследването на етически въпроси, пряко обвързани с потенциалните възможности за одобрение на психеделици от органичен произход в терапията на психични нарушения и прилагането им в клиничната практика.

Сред точките на етическо напрежение, изследвани в текста, са: 1) ролята на контекстуалната среда (“set and setting”) при прилагането на психеделични вещества с оглед на принципа за ненанасяне на вреда, както и съпътстващите рискове от превръщането на психеделиците в технология; 2) възможността за реализиране на информиран избор в светлината на една непредвидима трансформация на личността (вж. напр. Letheby, Gerrans, 2017), в резултат от администрирането на психеделични вещества с терапевтична цел.

Ролята на контекстуалната среда при прилагането на психеделици с терапевтична цел

Редица културно-антропологични изследвания от последните двайсет години анализират процесите на постепенна глобализация на ритуалите с психеделици (напр. церемонии с аяуаска, пейот и псилоцибинови гъби), както и фрагментацията на тези практики (асоциирани предимно с коренното население на Амазония) в западната култура, където знанието за свойствата и въздействието на веществата, съдържащи се в психеделичните растения и фокусирането върху биохимичното им влияние, вземат превес над чувствителността относно необходимия контекст за тяхното прилагане. Именно в това наблюдение е положен и един от етическите проблеми, свързани с администрирането на психеделични вещества в терапията на форми на психично страдание, който се нуждае от обсъждане.

Изследването на контекстуалната среда[3] изисква да бъдат взети под внимание нейните характеристики и роля както по отношение на социалните условия, включително по-широките културни нагласи по отношение на веществата и техните ефекти, допринасящи за преживяването, така и на терапевтичната рамка/ситуация. Културните нагласи спрямо психеделиците в съвременните западни общества продължават да носят значим политически товар, свързан със стигматизиране на употребата им и формирането на утвърдени във времето негативни нагласи към употребяващите ги. В тази връзка, прилагането им за целите на терапията изисква както целенасочени усилия в посока трансформиране на тези нагласи в знание, основаващо се на научни доказателства и особена морална чувствителност по отношение на приложението им, така и критическо преосмисляне на терапевтичната рамка лекар – пациент, в частност, влиянието на патернализма върху нея и специално внимание към необходимостта от възприемане на активното участие на пациента в процеса, като неотменимо условие за успеха на терапията.

Докато някои изследователи от областта на теоретичната философия акцентират върху необходимостта от енкултуриране на психеделиците, като условие за успешното им интегриране в клиничния апарат на съвременната психиатрия[4], то в полето на биоетиката откриваме нарастваща тревога около потенциалната медикализация на психеделичните вещества и опасността от тяхното инструментално прилагане (McMillan, 2021: 57 – 64), което би могло да се разглежда и като следствие от реализирането на опит за тяхното културно адаптиране към общество, в което биомедицинският подход към психичното страдание остава доминиращ.

Обсъждането на перспективите пред прилагането на психеделици в терапията на психични нарушения изисква да посочим фундаменталната разлика между въздействието на тази група вещества и всеки друг синтетичен психотропен медикамент. За разлика от въздействието на медикаментите от групите на антидепресантите, чиято обща характеристика е увеличаването на нивата на серотонин в мозъка и на антипсихотиците, чието действие е насочено към блокиране допаминовите рецептори, това на психеделиците се свързва с влияние върху слабо изследвана зона в мозъка (claustrum), считана за отговорна за поддържането на внимание и преминаването от една дейност в друга. През 2020 г. изследователи от Johns Hopkins Medicine публикуват проучване, според което администрирането на псилоцибин значително намалява активността на клауструма и взаимодействието му с други мозъчни региони, като отдават на това, докладваните от участниците, преживявания на „свързаност/ единство с всичко в природата“, „разтваряне на егото“ и „занижено усещане за себе си“ (Barrett et. al., 2020). Реферирайки към изследванията на Хари Франкфърт върху свободната воля, бихме могли да изкажем предположението, че някои психеделици, като псилоцибина, биха могли да позволят на човек да постигне свои желания от втори ред.[5] С други думи, те биха могли да предоставят възможност за контрол над желанията от първи ред и проява на тези от втори, намиращи се в съответствие с представата за личността, която лекуваният иска да приеме за себе си. Това е и подход, на който се основават клинични проучвания за лечение на зависимости с помощта на подпомогната от псилоцибин терапия (вж. Lawrence, 2014; Velleman, 2014).

Асистираната с психеделици терапия изисква активно и основаващо се на равнопоставеност взаимодействие между психиатричната, психотерапевтичната общност и лекувания, както и отдаване на необходимото значение на рефлексивността на последния, под въздействието на психеделични вещества (обособена като дистанцираност и контекстуалност), както и на трансперсонални и трансцедентални преживявания[6], провокирани от администрирането на веществото. Пренебрегването на нуждата от наративизиране на преживяванията и технологизирането на терапията с психеделични вещества има потенциала да нанесе значими вреди на пациентите, а с това и да компрометира изпълнението на дълга на лекуващите към тях. Наличието на дълбока и критична етическа ангажираност, предшестваща фактическото допускане на психеделиците в терапията, би предотвратила бъдещи вреди както върху индивидуалното благополучие на пациентите, така и върху развитието на научните изследвания в областта, което би предоставило възможност за достъп до терапия на значим брой нуждаещи се.

Рискът от инструментализиране на психеделиците в клиничната практика бихме могли да изследваме и в светлината на потенциалното им възприемане като технология, реферирайки към критиката на Хайдегер към модерните технологии, чиято същност остава чужда за прилагащите я, докато в същото време, променя човешкото преживяване за света и разкрива само определени смислови връзки (Heidegger, 1977). Технологизирането на терапията с психеделиците крие риск от възпроизвеждането на инструментални взаимоотношения, намиращи се в противовес със самата същност на терапевтичното взаимодействие. Подобен неблагоприятен развой има потенциала да предопредели мисленето за психеделичните вещества и тяхното приложение. Сведени до средство за постигане на определени цели, те не биха се различавали от който и да е антибиотичен медикамент по отношение на контекстуалното си полагане. За разлика от въздействието на последния, което би било идентично без значение дали лицето го приема, докато се намира в обществения транспорт, в собствения си дом, в присъствието на други хора или в уединение, подпомогнатата с психеделици терапия би имала качествено различни последствия, приложена извън необходимия вътрешен и външен контекст.

Моралните аспекти, отнасящи се до психофармакологията на психеделиците, е тема с висока важност, поради откритията на значимото влияние на нефармакологичните фактори върху действието им (Carhart-Harris et. al., 2018: 225 – 231). Изследвания в областта на психофармакологията от 2010 г. потвърждават, че преживяванията под въздействие на психеделични вещества се повлияват значително от контекста (вътрешен и външен) на прилагането им, което е отдавано на влиянието на веществата върху селективния 5-НТ2А рецепторен антагонист. Това, което отличава изследванията, включващи психеделични вещества, от тези, при които се прилага плацебо, е че в случая на първите, ефектите от нефармокологичните фактори върху индивида се засилват от фармакологичните свойства на веществата, което би могло да бъде предпоставка както за постигане на благоприятно терапевтично въздействие, така и за нанасяне на вреда, при отсъствие на подходяща контекстуална и словесна среда.

Информирано съгласие в светлината на една непредвидима трансформация на личността

Изследванията върху терапевтичния потенциал на психеделичните вещества неминуемо се срещат и с необичайните, немедицински „странични ефекти“ от психеделичните преживявания. Наред с целения клиничен ефект, приемът би могъл да доведе до трайна промяна на отношението към смъртта; засилване на общностното чувство и усещането за връзка с природата. Терапията, включваща психеделици, може да предизвика мистични преживявания с дълготрайна духовна значимост (Doblin, 1991: 1-28), както и значими промени в религиозните вярвания (Griffiths et. al., 2019), политическите ценности (Lyons, Carhart-Harris, 2018: 811-819) и личността (Erritzoe et. al., 2018: 368-378; MacLean, Johnson, Griffiths, 2011).

Явление, което изисква не по-малко внимание, засяга определянето на психиделичното преживяване от участниците в клинични проучвания като „по-реално“ от всичко, случило се в живота им, до момента (Barrett, Griffiths, 2017: 393-430). Тази онтологична особеност на въздействието на веществата върху съзнанието следва да бъде внимателно проучена с оглед на потенциалните си краткосрочни и дългосрочни последствия върху подложилите се на лечение (Shanon, 2010: 263-280). Някои от тези немедицински следствия привличат биоетическия интерес, водейки до формулиране на питането: Възможно ли е да бъде дадено информирано съгласие при наличие потенциал за непредвидима трансформация на личността?

В случаите на лица, живеещи с голямо депресивно разстройство, тревожно или посттравматично разстройство, преживяванията за откъснатост, изолация, липса на смисъл и перманентно страдание, представляват значима част от симптомите на заболяването и повлияват дълбоко върху качеството на им на живот. Макар и непредвидими, потенциални последствия, като изброените по-рано, биха донесли по-скоро полза, отколкото вреда на участниците в терапията. Изхождайки от разбирането за депресията като клинично състояние, чиито крайни изяви са асоциирани с живот, който е непосилно да бъде живян; значим риск от самоубийство и високи стойности на успешни суицидни опити [7], би следвало да обмислим възможността за едно по-широко разбиране/ дефиниране по отношение на информираното съгласие относно немедицинските странични ефекти, в случаите на терапия с психеделици. То би могло да бъде мотивирано от желанието на лицето да запази живота си и да се освободи от непосилното страдание. В този смисъл, експлицитното и ясно формулиране и обсъждане с болния на невъзможността за пълно предвиждане на потенциалните същностни промени в личността му, е от централно значение, както за изграждането и съхранението на доверителната връзка между терапевта и пациента, така и за подкрепа на информирания избор. Бихме предположили, че когато човек се намира в ситуация на живот с тежка болест и произхождащо от нея страдание, неговото желание би било ситуацията да се „промени“, което отново не ни дава знание за съдържанието на желаната промяна, но ни носи информация, че болният не желае повече да е болен. Желанието за освобождаване от болестта и от идентификацията с нея е своеобразно деклариране на готовност да се преживее трансформация на личността.

Преживяването на епистемологична криза е друг аспект, свързан с немедицинските последствия от приложението на терапията с психеделици (Letherby, 2019). Съмнението или загубата на смисъл от рационалното познание, формирало житейските избори и нагласи на човек, до момента на администриране на веществото, следва да бъде взето под внимание като още един аргумент относно необходимостта от отдаване на необходимото значение на външната контекстуална среда, в частност – терапевтичната ситуация. При временен разпад на вътрешния контекст е необходим външен такъв, който да гарантират съхранението на личността на пациента в терапевтичното взаимодействие. Именно тук е и ролята на фигурата на терапевта, „следващ“ болния в преминаването през интензивни вътрешни процеси, както и функцията на езика в осмислянето и обособяването на собствената история и вътрешен смисъл. Докато приемът на психеделичното вещество би могъл да се разглежда като отключващо събитие, то процесът на комуникиране на собствените преживявания с другия в този момент, е условие за тяхното интегриране и предпоставка за постигане на целения терапевтичен резултат.

Заключение

Динамичното развитие на клиничните проучвания с психеделични вещества изисква актуален отговор от етическата общност. Перспективите за успешно имплементиране на психеделиците в психиатричната и психотерапевтична практика се нуждаят от внимателно изследване с оглед на защита на тази уязвима група пациенти, към която е насочена терапията. В същото време е необходимо да бъдат формулирани и измеренията на отговорността към обществото, с оглед на потенциално улеснения достъп до тази група вещества след одобрението им за терапевтични цели; отговорността към коренното население, съхранител на ритуалите и историята на психеделичните растения, както и задълженията към околната среда и грижа за опазването на растенията в екосистемата, доколкото глобалното разпространение на знанието за потенциалните ползи от тях е предпоставка за нарастваща заплаха от изчезването на някои от видовете (вж. напр. Muneta, 2020: 136-380).

Асистираната с психеделици терапия носи потенциал за промяна в парадигмата на лечение на психичното страдание, но универсализирането ѝ крие и значими рискове, които предполагат внимателно и задълбочено изследване.

БЕЛЕЖКИ

[1] Вж. The Top 300 Drugs of 2019: https://clincalc.com/DrugStats/Top300Drugs.aspx

[2] Показателен е интензитета на реализиране на изследвания в областта на прилагането на психеделични вещества с терапевтични цели на Център за изследване на психеделиците „Джонс Хопкинс“: https://hopkinspsychedelic.org/publications

[3] Външна, свързана със социални и културни фактори, както и с такива, отнасящи се до терапевтичната рамка (“setting”) и вътрешна, свързана с житейските нагласи и преживявания на пациента (“set”).

[4] Вж. напр. лекциите и проектите на Томас Метцингер.

[5] Желанието от първи ред е първоначалното желание за извършване на определено действие, докато желанието от втори ред е желание за самото желание.

[6] които биха могли да бъдат проблематично дефинирани и като психозомиметични ефекти от психиатричната общност.

[7] вж. WHO. (2021). Suicide: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/suicide

ЛИТЕРАТУРА

Гроф, С. (2008). Когато невъзможното се случи. Феникс.

Barrett, F., R. Griffiths. (2018). Classic Hallucinogens and Mystical Experiences: Phenomenology and Neural Correlates. – In: Behavioral Neurobiology of Psychedelic Drugs. 36, 393–430.

Barrett, F. et. al. (2020). Psilocybin acutely alters the functional connectivity of the claustrum with brain networks that support perception, memory, and attention. NeuroImage. 218, Article № 116980.

Bogenschutz, M. (2015). Psilocybin-assisted treatment for alcohol dependence: a proof-of-concept study. – In: J Psychopharmacol. 29(3), p. 289 – 99.

Carhart-Harris et. al. (2015). The Effects of Acutely Administered 3,4-Methylenedioxymethamphetamine on Spontaneous Brain Function in Healthy Volunteers Measured with Arterial Spin Labeling and Blood Oxygen Level-Dependent Resting State Functional Connectivity. – In: Biol Psychiatry. 15:78(8), 554 – 562.

Carhart-Harris, L. et. al. (2016). Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. – In: Lancet Psychiatry. 3(7), p. 619 – 627.

Carhart-Harris, L., L. Roseman, E.Haijen, et al. (2018). Psychedelics and the essential importance of context. – In: J Psychopharmacol. 32, p. 725–731.

Double, D. (2002). The limits of psychiatry. –In: BMJ. 324(7342), 900–904.

Davis, A., F. Barrett, D. May, et al. (2021). Effects of Psilocybin-Assisted Therapy on Major Depressive Disorder. A Randomized Clinical Trial. –In: JAMA Psychiatry.78(5), 481 – 489.

Doblin, R. (1991). Pahnke’s “Good Friday experiment”: A long-term follow-up and methodological critique. –In: Journal of Transpersonal Psychology. 23(1), 1 – 28.

Erritzoe, D. et. al. (2018). Effects of psilocybin therapy on personality structure. –In: Acta Psychiatrica Scandinavica. 138(5), 368 – 378.

Griffiths, R., S. Hurwitz, K. Davis, et. al. (2019). Survey of subjective “God encounter experiences”: Comparisons among naturally occurring experiences and those occasioned by the classic psychedelics psilocybin, LSD, ayahuasca, or DMT. –In: PloS one. 14(4).

Grob, C. (2011). Pilot study of psilocybin treatment for anxiety in patients with advanced-stage cancer. –In: Arch Gen Psychiatry. 68(1), 71 – 8.

Heidegger, M. (1977). The question concerning technology. New York & London: Garland Publishing Inc.

Hoffman, A. (1980). LSD: My problem child Reprint Edition. New York: McGraw-Hill.

Letheby, C., Ph. Gerrans. (2017). Self unbound: ego dissolution in psychedelic experience. –In: Neuroscience of Consciousness. 3, 1 – 11.

Lawrence, J. (2014). Psychedelics: entering a new age of addiction therapy. –In: The Pharmaceutical Journal. Vol 293, No 7834; 293(7834).

Lyons, T., L. Carhart-Harris. (2018). Increased nature relatedness and decreased authoritarian political views after psilocybin for treatment-resistant depression. –In: Journal of Psychopharmacology. 32(7), p. 811 – 819.

MacLean, K., M. Johnson, R. Griffiths. (2011). Mystical experiences occasioned by the hallucinogen psilocybin lead to increases in the personality domain of openness. –In: Journal of Psychopharmacology. 25(11), p. 1453 – 1461.

McMillan, R. (2021). Global bioethical challenges of medicalising psychedelics. – In: Journal of Psychedelic Studies. 5 (2), 57 – 64.

Muneta, J. (2020). Peyote crisis confronting modern indigenous people: The declining peyote population and a demand for conservation. – In: American Indian Law Journal. 9 (1), 136 – 180.

Ross, S. et. al. (2016). Rapid and sustained symptom reduction following psilocybin treatment for anxiety and depression in patients with life-threatening cancer: a randomized controlled trial. – In: J Psychopharmacol. 30(12), 1165 – 1180.

Shanon, B. (2010). The epistemics of ayahuasca visions. – In: Phenomenology and the Cognitive Sciences. 9, 263 – 280.

Velleman, J. (2014). The Way of the Wanton. – In: The Possibility of Practical Reason, 2nd Edition. Michigan Publishing.

Vidriales, A. (2018). Psychedelic tourism in Mexico, a thriving trend. PASOS. Revista de Turismo y Patrimonio Cultural. 16/4, 1037 – 1050.