Сп. „Етически изследвания“, бр. 10, кн. 1/2025

МЕДИЦИНСКАТА ЕТИКА В КОНТЕКСТА НА

АКАДЕМИЧНОТО ОБУЧЕНИЕ И ПРАКТИКАТА

МАРТИН МИРЧЕВ

Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна

mart_mirchev@abv.bg

АЛЕКСАНДЪР СТОЙЧЕВ

Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна

a.stoychev@mu-varna.bg

MEDICAL ETHICS IN THE CONTEXT OF

ACADEMIC TEACHING AND PRACTICE

MARTIN MIRCHEV

Medical University “Prof. Dr. Paraskev Stoyanov” – Varna

ALEXANDER STOYCHEV

Medical University “Prof. Dr. Paraskev Stoyanov” – Varna

Abstract

In theory, medical ethics should extend beyond the traditionally established and well-known ethical norms in the medical profession. However, this raises specific questions about the proper relation and balance in considering medical ethics as part of applied ethics, and the role of traditional normativism in the medical field. It turns out, that there are discrepancies in terms of the academic ethical education for medical students and the realities of actual practical environment. A peculiar way to compensate for some of those issues is the so-called “hidden curriculum”, which is part of the informal education and student-teacher relationship.

Keywords: academicism, medical ethics, medical practice.

Решенията относно грижата за здравето са в сложна зависимост от връзката между клиничните, диагностични и теоретични умения на практикуващите медици, както и способността за подходяща етическа рефлексия в сложни или конфликтни ситуации. Нещо повече: въпросите, свързани с отношенията между лекар и пациент, бързите промени в медицинската практика, идващи с напредъка на науката и технологиите и нарастващото изискване за функциониращо и отговорно здравеопазване, подчертават значението на адекватното образование по медицинска етика (Hafferty, Franks, 1994; Kavas et al., 2020).

Медицинската етика обаче присъства в академичното обучение при действително особени обстоятелства. Обикновено те са във връзка с преподаването по дисциплината и последващият сблъсък на практикуващите с реалната система и среда. Всъщност основанията за наличието на различни конфликтни ситуации и разминавания имат по-дълбоки корени.

Академичното обучение по медицинска етика е белязано от липсата на универсално утвърден теоретичен модел и доминираща етическа теория, макар и да има някои действително популярни примери. Като начало стои въпросът: коя етическа теория трябва да надделее? Дори ако човек няма проблем да избере теория на първо място, той непременно ще има трудности при успешната защита на този избор на теория срещу нейните възможни алтернативи (Magelssen, Pedersen, Førde, 2016). Съществува обаче известна яснота относно тематичното съдържание и обхват на предметните области. Например принципализмът на Бийчъм и Чайлдрeс се е утвърдил в голяма част от учебните програми по медицинска етика. Проблем обаче остава чувствителността към контекста и различните подходи при вземането на етически решения. Различните варианти, като деонтологически нормативизъм, утилитаризъм, казуистика, балансиране и т.н., изискват особено внимание към контекста и възможностите на реалната медицинска практика.

Според някои мнения теоретичният подход към практически етически решения или проблеми и дилеми се определя от интелектуалните тенденции към някаква комбинация от обобщения, универсалност, систематизация, абстракция, яснота и способност за генериране на препоръки. Например Марта Нусбаум твърди, че има определени необходими и достатъчни критерии за етическа теория (Nussbaum, 2000). Според нея етическата теория следва: да дава препоръки по практически проблеми; да показва как да се тества правилността на вярвания, правила и принципи; да систематизира и разширява вярванията/разбиранията; да има известна степен на абстрактност и обобщеност; да подлежи на универсализация; да е изрична.

Към тези критерии може да се добави, че теорията трябва също така да бъде вътрешно непротиворечива. Разбира се, общо погледнато, това са привлекателни препоръки, но решително не може да се разглеждат безкритично. Един от може би най-критичните моменти настъпва, щом се позовем на идеята или изискването за универсалност. В контекста на етическите теории в биомедицинската практика се оказва, че подобни очаквания провокират въпроса за реалната приложност на медицинската етика въобще.

Например по отношение на по-общото понятие „биоетика“ – част от което е медицинската етика – етикетът „биоетика“ не показва решително универсално единомислие в приложността. Когато става дума за теория в биоетиката – като академично или научно занимание – практическите ограничения и реалности на клиничната среда при вземането на решения не съществуват, което в известен смисъл „освобождава“ преподаващия дисциплината от необходимостта да стигне до окончателно еднозначно решение или непременно да разреши сложен проблем. Шеговито може да се каже, че за академичния преподавател и неговите студенти няма значение дали ще приключат семинара по-объркани, отколкото са били, когато са го започвали. Именно в рамките на тази академична област връзката между медицинската етика, практиката и етическите теории е най-явна, но и най-проблематична.

На този фон може да се обобщи следната хипотеза: изглежда, че средата и самата здравна система детерминират определени различни поведения и отношения, за които традиционната медицинска етика препоръчва и задава иначе утвърдени правила и принципи. Оказва се, че тези правила и принципи в различна степен се изкривяват или разпадат при реалния допир на младите лекари с практическата среда, взаимоотношенията с представители на йерархичната структура в лечебните заведения, както и в ежедневните терапевтични условия и работа с пациенти. Под съмнение се поставя самата претенция и очакванията за приложимост на медицинската етика в реалната практика. Допълнително, динамиката на съвременната медицинска дейност, културните и религиозни особеноси и все по-силно застъпеният комерсиален елемент изиграват важна роля в тази комплексна среда, изградена от разнообразни взаимоотношения и взаимозависимости между хора, технологии, теории, системи и контексти. Тази хипотеза провокира нуждата от допълнително щрихиране на някои въпроси: къде се разкриват проблемни моменти в установеното преподаване по дисциплината; как и дали биват те разпознати в академичното пространство; може ли да се стигне до някакво балансирано решение на конфликтни ситуации; има ли как да се „запълнят“ пропуските или разминаванията във формалните учебни програми по „неформален“ начин? Не на последно място по релевантност: къде се къса тъканта между етическото познание и етичното поведение, и какви фактори влияят върху това? Подобни питания могат да получат поне частичен отговор чрез исторически и документален метод за анализ, и обзор на някои от свързаните с тях тенденции в медицинската практика.

Приемаме, че медицинската етика следва да има практическа приложимост – че е част от приложната етика, – и следва да се простира отвъд традиционно установените етически норми при практикуването на професията. От една страна обаче, това повдига въпроси за приложната етика и в какъв смисъл въобще тя може да бъде „приложна“; а от друга страна, за завръщането към нормативизма в академичното преподаване и търсенето на евентуален рационален баланс. Трябва също така да отчетем начините, по които медицинската етика и приложната етика са – и са били – концептуализирани. Подобна рефлексия е важна в този контекст, тъй като въпросите за естеството на приложната етика често са имплицитно въпроси за връзката между теоретичното и приложното. Самият термин „приложна“ етика предполага, че дисциплината включва някакъв вид приложение на етическа теория към конкретния практически проблем или дилема. Артър Каплан смята, че много работещи в областта на биоетиката приемат приложната етика като непременно включваща прилагането на съществуващи теории и принципи към моралните проблеми в медицината (Caplan, 1980). Какво всъщност означава да се приложи съществуваща етическа теория към практически проблем? Както се оказва, областта на приложната етика не може да бъде винаги това, което наименованието би ни накарало да предположим, че е.

Днес четирите основни принципа на медицинската етика предложени от Том Бийчъм и Джеймс Чайлдрeс в края на 70-те години на 20-ти век – уважение към автономията, ненанясане на вреда (невредене), благодеяние и справедливост, се приемат за стандартната рамка за анализ на етични ситуации, възникващи по време на медицинската практика (Summers, Morrison, 2009). Те задават основната линия на етическа аргументация в различните контексти на медицината и здравеопазването, но освен този етически принципализъм обучението по медицинска етика е опит за насърчаване на социални ценности и междуличностни умения, които да помогнат при практикуването на медицинската професия.

То трябва да учи бъдещите лекари за ролята на ценностите в отношенията им с пациентите, колегите лекари и обществото (Miles, Lane, Bickel, Walker, Cassel, 1989). Това образование има за цел да създаде морално отговорен лекар с необходимите знания, умения и нагласи, за да бъде компетентен практикуващ. Неслучайно Световната медицинска асоциация препоръчва задължителното включване на обучение по медицинска етика с квалифицирани преподаватели в учебните програми по медицина (WMA, 2021). Освен това преподаването на медицинска етика от ранните години на обучението – особено когато студентите започват да влизат за практическо обучение в реална клинична среда – е важно и позволява да бъде по-контекстуално и ефективно (Hafferty, 1994). Трябва да се отбележи, че се наблюдават различия в съдържанието на образователните материали, уменията на преподавателите, методите на преподаване и оценяване в различните страни и различните институции, дори и в рамките на една и съща държава (Miyasaka, Akabayashi, Kai, Ohi, 1999). Тоест, трябва да се отчитат специфичните за страните човешки и културни особености, умения и закони, за да се разработват по-подходящи учебни програми по етика според специфичните контексти. Това подчертава една от най-характерните критики към съвременната медицинска етика – че тя е продукт на Западния свят, отразява неговите особености и традиции, и следователно, ако има някаква претенция за универсалност, то тя звучи по-скоро несъстоятелно.

Може да се посочат и други съображения. Въпреки обещаващите очаквания към академичната дисциплина и нейната роля за етическото формиране на младите лечители, още в края на 80-те години на миналия век се обръща внимание на един притеснителен въпрос: дали всъщност преподаването на медицинска етика на студентите по медицина има някакъв реално измерим ефект върху поведението и отношението им, особено вече като професионалисти (Pellegrino, 1989)? Докато практическите доказателства в полза на преподаването на медицинска етика могат да бъдат нееднозначни, трябва да съобразим, че това важи в пълна сила и за други дисциплини, преподавани в основните програми на медицинските университети.

Обикновено отличаваме (поне) две припокриващи се гледни точки относно целта на преподаването на медицинска етика: първо – че трябва да се насърчава обучението на добродетелни лекари; и второ – да се създава у тях набор от умения за разпознаване и анализиране на етични дилеми (Eckles, Meslin, Gaffney, Helft, 2005). Дали настоящите методи на преподаване и обучение по етика изпълняват тези цели, или не, остава открит за дискусия въпрос (Eckles et al., 2005). Въпреки споменатите съображения в медицинската общност може да приемем, че е установен преобладаващ консенсус относно важността на дисциплината (Persad, Elder, Sedig, Flore, Emanuel, 2008; Lakhan, Hamlat, McNamee, Laird, 2009).

Тъй като основната задача на академичното обучение е да подготви бъдещите здравни професионалисти за вземане на решения при сложни етически дилеми в реалната практика, то възниква въпросът за връзката между етическо познание и етично поведение. Оказва се, че няма непременно такава пряка връзка; нито в условията на ежедневната социална интеракция с другите, нито дори в контекста на реалната медицинска среда. При сблъсъка със системата здравните професионалисти трудно съгласуват своите академични етически познания с реалните практики и разнообразни контексти. Това, разбира се, не означава, че не се нуждаем от етически насоки и познания; означава, че понякога човек може много добре да знае какво е по принцип „правилно“ или „правило“, но конкретната ситуация да налага друго решение или действие. В случая със съвременната медицинска етика, от една страна, тя има за задача да развие чувствителността на бъдещите медици към проблемни ситуации отвъд утвърдените етически норми и ценности в професията, но от друга, се оказва, че медиците често пъти се сблъскват с нарушаване на (уж) утвърдените традиционни етически изисквания.

Пример за такова разминаване е общопризнатото право на пациента на информирано съгласие за определени медицински интервенции. Много често то се изчерпва с подписването на един формуляр (за информирано съгласие) от общ характер (Hariri, Al Hammoud, Donovan, Shah, Kittleson, 2022). Когато обаче става дума за рискови интервенции, е задължително установяване на добра комуникация с пациента, информиране, съветване и обсъждане на проблема (Schenker, Meisel, 2011). Често притиснати от времето, малко лекари си позволяват лукса да го правят (Morton, Janula, Quarto, Trenfield, 2024). Твърде рядко се прилага консултирането с медицински психолози, когато професионалните решения изискват справянето с психо-емоционални проблеми. Освен това в болничната среда нерядко йерархичната зависимост поставя медиците в подчинено положение да зависят от субективните преценки на своя ръководител или от вътрешни институционни правила.

В този контекст трябва да се посочи и особеният конфликт, който възниква между смисъла на обучението по медицинска етика и подготовката на бъдещите лекари, и навлизането на „професионалните“ етици, които сякаш трябва да запълват нишите, където академичната теория и реалната практика се разминават. Това се превръща в интересна тенденция, която започва да се отклонява от основната цел на преподаването – а именно, да подготви самите практикуващи лекари за разпознаването на възможните етически дилеми в практиката и справянето с тях. Разбира се, етическите комисии и консултации имат своята роля в определени комплексни ситуации, но те не бива по същество да функционират за разрешаване на всякакви индивидуални случаи, макар и понякога това да се случва.

Друг интересен момент, който има своя – макар и не винаги твърде явна роля – в академичното преподаване, представлява така-нареченият „скрит курикулум“. Той следва да отчита не само познанията за етични ценности и норми при вземане на рационални решения, но и реалния контекст, в който протичат преподаването и медицинската практика.

От първоначалното му описание през 60-те години на миналия век обхватът на така наречения „скрит курикулум“ в медицинското образование непрекъснато се разширява (Jackson, 1968; Hafferty, Franks, 1994; Hafferty, O’Donnell, 2014). Първоначалната дефиниция на термина във връзка с особеностите на медицинското образование предполага набор от определени влияния и рационални инструменти, които очевидно не са част от официалното обучение, но функционират според нивото на организационна структура, преподавателите – тоест човешкия фактор, ценностите и културата (Hafferty, 1998). В годините след тази първоначална концептуализация изследователи от целия спектър на медицинското образование използват термина, за да изложат и обяснят редица „скрити“ аспекти на ученето и преподаването (Azzarito, 2014; Moss, 2013; Van Puymbroeck, Austin, McCormick, 2010). Оказва се, че ефектите от това, което се описва като „скрит курикулум“, рядко са незначителни и всъщност в много отношения потенциално могат да са по-влиятелни от формалната официална учебна програма. Според някои автори това има сериозно влияние върху формирането на професионалната идентичност на бъдещите лекари (Hafferty, 1998; Murakami, Kawabata, Maezawa, 2009; Mahood, 2011; White, Kumagai, Ross, Fantone, 2009).

По този начин поведенията, предположенията, опитът и общоприетите (или не) вярвания на преподавателите са част от това, което се нарича „скрит курикулум“ (Jackson 1968; Hafferty, Franks 1994; Hafferty 1998). За разлика от формалната учебна програма, която е предвидена да предава знания чрез механизми като лекции, планирани дейности в групи, работа с текстове, мултимедия и практически упражнения, основната предпоставка на скрития курикулум, е че медицинското образование е интердисциплинарен процес, чрез който студентите научават какво се цени, какво трябва да се цени и как да правят разлика между „добри“ и „лоши“ практики, често по един по-неформален начин при взаимоотношението и контактуването с преподавателя. Възможен позитив е, че правейки това, обучаващите се бъдещи лекари се научават субективно да преценяват пациентите по начини, които ръководят техните взаимодействия и влияят върху решенията относно медицинските грижи за пациента спрямо специфичните за случая обстоятелства. Изглежда, че по един особен начин този аспект на академичното преподаване може да бъде мощен инструмент и има потенциала да компенсира някои възможни несъответствия между установената учебна програма и обикновено далеч по-динамично променящите се условия на реалната медицинска практика и междуличностни отношения.

Разбира се, доколко това сработва положително за заинтересованите страни зависи от твърде много обстоятелства в твърде конкретни ситуации. Потенциални рискове и злоупотреби винаги трябва да се имат предвид. Това, което е далеч по-сигурно обаче, е, че т.нар. „скрит курикулум“ не може да бъде пренебрегнат. Както отбелязва Лин Гилиъм: Ако го направим, в най-добрия случай преподаването на етика ще бъде неефективно и почти неизбежно ще доведе до цинично отношение към етиката изобщо. Когато студентите видят, че теория и практика се разминават, че не могат да постъпват както са ги учили, че е правилно, в най-лошия случай те биха били изложени на морален дистрес и объркване. Може да възприемат това като техен личен провал“ (Gillam, 2012).

В заключение трябва да посочим и още един сериозен фактор за разминаването между академичното преподаване по медицинска етика и реалната медицинска практика: комерсиализирането на съвременната медицина. Това се отразява както във вече посочените липса на време за добра комуникация и достатъчно внимание към пациентите, така и в недобросъвестните практики на болничните заведения, които често стигат до сериозни финансови нарушения и злоупотреби (като източване на НЗОК у нас) чрез фиктивно извършени процедури.

Попадането на младите лекари в подобна обстановка често води до пълно преосмисляне и даже неглижиране на преподаденото в академичния курс по медицинска етика. Сблъскването с явни нарушения на утвърдени от традицията етически ценности и изисквания оставя твърде малко място за преценки и решения при сложни и проблематични ситуации. Обикновено надделява изкушението за прилагане на класическия патерналистичен модел при вземането на решения, нарушаване на автономията и други права на пациентите, както и дори вземане на пари по нерегламентиран начин. Проблемът е свързан със самата система и организация на здравеопазването, и както вече бе споменато, трябва да отчетем, че няма пряка връзка между етическо познание и морално поведение.

В този смисъл е илюзия да се твърди, че неетичните постъпки на здравните професионалисти се дължат на незнание на моралните норми и стандарти за етична медицинска практика. Всеки от тях е напълно наясно поне с основните и осветени от традицията изисквания за етично практикуване на медицинската професия. Факт е, че най-често нарушенията се дължат на извънморални мотиви или комерсиални съображения. Предпоставките за това са не само в индивидуалните постъпки и решения, но и в цялостната система на организация на здравеопазването, която прави възможно това. Подобни примери и съображения във връзка с разминаванията между академичното преподаване и реалната медицинска практика отразяват конфликтините ситуации, породени от липсата на общоприета, универсална етическа теория в условията на все по-комплексна и динамична практическа среда, което пък обяснява широкото поле за възможни претенции, интерпретации и девиации.

Следователно, предвид гореизложените особености, възниква въпросът: може ли да се открие балансиран подход между очакванията към академичната медицинска етика, реалностите, хората, практиката и системата? Навярно е реалистично да заключим, че не може; поне не и такъв подход, който да служи като панацея. Можем обаче да се съсредоточим върху една от основните цели на изучаването на дисциплината „медицинска етика“, и респективно смисъл на самото преподаване: да се развива усетът към възможните проблемни ситуации и да се разширява етическият хоризонт на обучаващите се медици, за да имат адекватен инструментариум за решаване на проблемите. Това може да включва и такива житейски уроци и примери, които не могат изчерпателно да се вместят във формалните програми. Винаги ще има нещо различно и ново, за което няма да има непременно дадено готово или пък напълно задоволително решение. Имайки такава нагласа за възможните конфликтни ситуации, е по-вероятно разочароването от разминаването между академичното обучение и реалния живот да бъде преодоляно. В тази връзка следва да се посочи и още един важен момент: че трябва да се провокира естественото усещане, разбирането, че обучението по медицинска етика не започва и не приключва с началото и края на дадена лекция, семинарно занятие или академичен семестър; че то е процес, който ще съпътства лечителите през цялото време, в което ще бъдат отдадени на професията.

ЛИТЕРАТУРА

Azzarito, L. (2014). Gender, the Hidden Curriculum and Physical Education through Girls’ Eyes. Research Quarterly for Exercise and Sport. https://www.researchgate.net/publication/342589098_Hidden_Curriculum_in_Physical_Education_A_Case_Study. [Последно посещение: 12.03.2025].

Caplan, A. L. (1980). “Ethical Engineers Need Not Apply: The State of Applied Ethics Today”, Science, Technology, & Human Values, 5 (4): 24–32. Doi:10.1177/016224398000500403); https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/016224398000500403. [Последно посещение: 11.05.2025].

Eckles, R. E., Meslin, E. M., Gaffney, M., Helft, P. R. (2005). Medical Ethics Education: Where Are We? Where Should We Be Going? A Review. Academic Medicine, 80 (12): 1143–52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16306292/.%5BПоследно посещение: 13.03.2025].

Hafferty, F. W., O’Donnell, J. F. (2014). The Hidden Curriculum in Health Professional Education. Dartmouth College Press;; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4770996/; [Последно посещение: 13.03.2025].

Hafferty, F. W. (1998). Beyond Curriculum Reform: Confronting Medicine’s Hidden Curriculum. Academic Medicine, 73: 403–7. Doi: 10.1097/00001888-199804000-00013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9580717/. [Последно посещение: 11.03.2025].

Hafferty, F. W., Franks, R. (1994). The Hidden Curriculum, Ethics Teaching, and the Structure of Medical Education. Acad Med. 69 (11): 861–71; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7945681/. [Последно посещение: 10.05.2025].

Hariri, E., Al Hammoud, M., Donovan, E., Shah, K., Kittleson, M. M. (2022). The Role of Informed Consent in Clinical and Research Settings. Med Clin North Am. 106 (4): 663-674; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35725232/. [Последно посещение: 11.03.2025].

Jackson P. W. (1968). Life in Classrooms. Holt, Rinhart and Winston. New York: Teachers College Press; https://daneshnamehicsa.ir/userfiles/files/1/10-%20Life%20in%20Classrooms.pdf. [Последно посещение: 13.03.2025].

Kavas, M. V., Ulman, Y. I., Demir, F., Artvinli, F., Şahiner, M., Demirören, M. (2020). The State of Ethics Education at Medical Schools in Turkey: Taking Stock and Looking Forward. BMC Med Educ. 20 (1): 162; https://www.researchgate.net/publication/341608780_The_state_of_ethics_education_at_medical_schools_in_Turkey_taking_stock_and_looking_forward [Последно посещение: 10.05.2025].

Lakhan, S. E., Hamlat, E., McNamee T., Laird, C. (2009). Time for a Unified Approach to Medical Ethics. Philos Ethics Humanit Med. 8 (4): 13; https://peh-med.biomedcentral.com/articles/10.1186/1747-5341-4-13. [Последно посещение: 11.03.2025].

Gillam, L. (2012). Teaching Ethics in the Health Professions, in A Companion to Bioethics, ed. by Helga Kuhse and Peter Singer. https://www.academia.edu/12085202/_2001_Helga_Kuhse_Peter_Singer_eds_A_Companion_to_Bioethics. [Последно посещение: 17.03.2025].

Magelssen, M., Morten, R., Pedersen, R., and Førde, R. (2016). “Four Roles of Ethical Theory in Clinical Ethics Consultation”, The American Journal of Bioethics, 16 (9): 26–33. Doi: 10.1080/15265161.2016.1196254; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27471935/. [Последно посещение: 15.05.2025].

Mahood, S. C. (2011). Medical Education: Beware the Hidden Curriculum. Canadian Family Physician; 57: 983–985; https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3173411/. [Последно посещение: 10.03.2025].

Miles, S. H., Lane, L.W., Bickel, J., Walker, R. M., Cassel, C. K. (1989). Medical Ethics Education: Coming of Age. Acad Med. 64 (12): 705–14; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2686674/. [Последно посещение: 10.03.2025].

Miyasaka, M., Akabayashi, A., Kai, I., Ohi, G. (1999). An International Survey of Medical Ethics Curricula in Asia. J Med Ethics 25 (6): 514–21; https://www.researchgate.net/publication/12677976_An_international_survey_of_medical_ethics_curricula_in_Asia ; [Последно посещение: 15.03.2025].

Morton, S., Janula, M., Quarto, C., Trenfield, S. (2024). Informed Consent: Do We Have an Obligation to Double Check? Br J Anaesth. Dec;133(6):1350-1351. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39426920/; [Последно посещение: 13.03.2025].

Moss, D. M. (2013). The Hidden Curriculum of Legal Education: Toward a Holistic Model for Reform. Journal of Dispute Resolution: 1–13. https://scholarship.law.missouri.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1668&context=jdr. [Последно посещение: 12.03.2025].

Murakami M., Kawabata H., Maezawa M., The perception of the hidden curriculum on medical education: An exploratory study. Asia Pacific Family Medicine. 2009;8:1–7. doi: 10.1186/1447-056X-8-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20003462/. [Последно посещение: 10.03.2025].

Nussbaum, M. C. (2000). “Why Practice Needs Ethical Theory: Particularism, Principle, and Bad Behaviour”, in Hooker and Little, 227–255; https://www.researchgate.net/publication/375270414_Why_Practice_needs_Ethical_Theory_Particularism_Principle_and_Bad_Behaviour. [Последно посещение: 11.05.2025].

Pellegrino, E. D. (1989). Teaching Medical Ethics: Some Persistent Questions and Some Responses. Acad Med. 64 (12): 701–3; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2590347/. [Последно посещение: 15.03.2025].

Persad, G. C., Elder, L., Sedig, L., Flores, L., Emanuel, E.J. (2008). The Current State of Medical School Education in Bioethics, Health Law, and Health Economics. J Law Med Ethics 36 (1): 89–94; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18315764/.%5BПоследно посещение: 13.03.2025].

Schenker, Y., Meisel, A. (2011). Informed Consent in Clinical Care: Practical Considerations in the Effort To Achieve Ethical Goals. JAMA. Mar 16; 305 (11): 1130-1; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21406651/.%5BПоследно посещение: 11.03.2025].

Summers, J., Morrison, E. (2009). Principles of Healthcare Ethics. In: Health Care Ethics. 2^nd ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, p. 41–58.; https://samples.jbpub.com/9781284124910/9781284124910_CH02_OnlineCat.pdf. [Последно посещение: 09.03.2025].

The World Medical Association. WMA Resolution on the Inclusion of Medical Ethics and Human Rights in the Curriculum of Medical Schools World-Wide [Internet]. World Medical Association (2021); https://www.wma.net/policies-post/wma-resolution-on-the-inclusion-of-medical-ethics-and-human-rights-in-the-curriculum-of-medical-schools-world-wide/. [Последно посещение: 16.03.2025].

Van Puymbroeck, M., Austin, D. R., McCormick, B. P. (2010). Beyond Curriculum Reform: Therapeutic Recreation’s Hidden Curriculum. Therapeutic Recreation Journal 44: 213–222; https://js.sagamorepub.com/index.php/trj/article/view/917. [Последно посещение: 12.03.2025].

White, C. B., Kumagai, A. K., Ross, P. T., Fantone, J. C. (2009). A Qualitative Exploration of How the Conflict Between the Formal and Informal Curriculum Influences Student Values and Behaviors. Academic Medicine 84: 597–603. Doi: 10.1097/ACM.0b013e31819fba36; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19704192/. [Последно посещение: 15.03.2025].